呼吸机喉管松脱响警号无人发现 广华肺结核病人危殆

广华医院一名51岁肺结核男病人，因呼吸机喉管松脱，一度失去意识及无心跳，现时情况危殆。院方指，初步怀疑因病人在床上有动作导致喉管松脱，监测维生指数的仪器及呼吸机有正常发出警示，但因病人身处有两重门的负压隔离病房内，医护人员未能听见；病床旁的维生指数检测仪器与护士站的中央监察仪器亦失去连接。院方对事件感难过，已联络病人家属解释及向医管局总部通报，并成立根源分析委员会详细调查事件，主席为尤德夫人那打素医院高压氧治疗中心顾问医生殷荣华，于8星期内提出改善建议。医管局已通知仪器生产商有关情况及要求其检视事件。
检测仪器与护士站「失联」

广华医院内科及老人科部门主管李家辉昨在记者会上表示，病人去年12月16日因气促入住内科病房，其后因出现败血性休克及肺功能衰竭，转入深切治疗部并使用呼吸机，经检查后被诊断患肺结核病。病人于本周一离开深切治疗部，在内科负压隔离病房继续接受治疗，当时神智清醒，惟须使用呼吸机。医护人员按既定程序为病人接驳呼吸机，并系上肢体固定带，以免身体动作令呼吸机的喉管松脱。

李家辉续指，医护当日下午3时20分离开病房，3时45分再进入病房检查病人维生指数，当时未有异样，至3时55分离开。4时40分医护再进入病房，发现连接呼吸机喉管松脱，病人失去意识及心跳，医护即时接驳喉管并急救，病人经抢救后情况危殆。

广华医院行政总监邓锦成表示，院方高度关注事件，已即时检视，初步怀疑因病人在病床上有动作，导致喉管松脱。而维生指数仪器及呼吸机有正常发出警示，但因病人隔离病房有两重门，门外医护未察觉声响。

他指，院方亦发现病床旁边的维生指数检测仪器与护士站的中央监察仪器失去联络；相关系统在2021年启用，其他病房的维生监察机器及护士站中心监察系统未有出现信号连接问题，至于为何此病房的维生监察机器没有信号，院方正了解原因。

被问到是否约束手带「绑唔实」，邓锦成指护理部对手带使用的松紧度及监管有详细及严格指引，一方面要适度约束令病人不能做危险动作，但若绑得太紧会影响病人血液流通，亦有可能损害其关节，因此要平衡风险。
病人组织促深入调查

有医护界人士及病人权益关注组织向《星岛》表示，事件中最大问题在于警报信号为何会与中央护士站失去联系，认为需要对此深入调查，医护也应避免过分依赖系统通报危急情况。养和医院呼吸科专科医生林冰表示，病人头颈活动导致喉管松脱并不罕见，重点在于为何无人察觉，认为使用呼吸机的病人应获额外看护，如加派护理人员查看、让病人家属照料等。对于中央护士站失去与该呼吸机的联系，林冰指难以理解护士为何未知悉无信号问题。

立法会医疗衞生界议员林哲玄强调，监察病人状况的系统不能单一，也不应只靠维生指数来衡量病人情况。他关注在今次事故中为何护士站收不到警告信号，认为医护人员不应太依赖系统。关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌表示，必须查明护士站信号接收出现问题的原因。