台醫院誤將尿液當生理鹽水 病人注射後10日死亡

台灣花蓮慈濟有護士誤將病人「尿液檢體」當成「生理食鹽水」，混入白蛋白後注射到一名肝硬化病人體內，直到約六天後才告知家屬，病人10天後離世，家屬怒斥院方隱瞞。花蓮慈濟發聲明指，尿液並未順利推入，並強調病人入院時就已呈現急性肝衰竭，且有嚴重腹水，當時主診醫生就曾告知家屬，病情極為嚴重，希望家屬有心理準備。

花蓮慈濟醫院聲明指，病人長年肝硬化就診，本次入院時呈現急性肝衰竭，當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2)，代表肝細胞已大量壞死，主治醫師曾告知家屬，病人病情極為嚴重，而且有嚴重腹水，已呈現病危狀態，希望家屬有心理準備。

院方指，事件發生於小夜班，病人於輸注白蛋白後，因注射點滴管路阻塞，護理人員誤以為置於護理車注射針筒內為生理食鹽水，欲使用於通暢管路時，因阻力甚大，無法順利推入，同時間另一護理人員察覺，該針筒是誤放於護理車上的尿液檢體後，立即進行反抽，拔除置換點滴管路。

兩位護理人員隨即通報值班主診醫生，進行兩套血液培養，接著給予預防性抗生素，並於次日凌晨於系統填寫異常通報單，主診醫生亦諮詢感染科醫生，確認處置無誤。

聲明指，事發後護理部隨即啟動調查程序，以便向家屬詳細說明可能之影響，但在培養結果出來前，家屬就先於其他管道獲悉此事，院長室主管在得知後即刻介入了解狀況，並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉，主動吸收全部醫療及看護費用，也願意與家屬協調進行後續慰問性補償。

期間發現，病患多項檢體化驗結果顯示正常，且白血球6000多降至4000多，血液培養一週後完全未長菌，後續追蹤病人並未因此感染，相關檢驗資料均登載於病歷中，不過病患數日後仍因末期疾病，如醫師預期往生，家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償，院方表示將會依循司法程序處理，將經由第三方鑑定，釐清因果關係。