17月大腎積水男嬰 遭醫生錯誤注射多出9倍氯胺酮

醫管局最新一期《風險通報》顯示，一名17個月大男嬰在醫院接受藥用氯胺酮注射時，醫生誤為男嬰注射的氯胺酮高出9倍，結果氧氣水平下降，被另一名醫生發現事故，隨即安排男嬰送往兒科深切治療部，最終男嬰逐漸恢復知覺，沒有出現任何併發症。醫管局建議，醫護人員須加強檢查，確保藥物、劑量、病人、程序及時間均是正確。
醫管局今日公布最新一期《風險通報》，在今年4月至6月共報的4宗醫療風險警示事件，包括一宗手術／介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案；兩宗住院病人自殺個案及一宗在錯誤部位施行程序個案。
另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有10宗，包括9宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身分事件。其中一宗個案涉及一名17個月大患有腎積水的男嬰，安排送至進行腎臟掃描。A醫生起初為男嬰處方鎮靜劑後無效，逐告知B醫生對男嬰進行藥用氯胺酮注射。
惟期間A醫生將50mg / ml的氯胺酮，誤認為是50mg / 10ml的氯胺酮，並告知護士準備5ml氯胺酮。結果氯胺酮的濃度為250mg，而非預期的25mg（0.5ml），即注射的氯胺酮超出9倍，但卻在注射器上標示氯胺酮濃度為25mg，並向男嬰進行注射。
注射後男嬰的氧氣水平逐漸降低，B醫生為男嬰檢查氯胺酮的濃度後，隨即發現氯胺酮的濃度出錯，即時停止有關的醫療程序，並將男嬰轉送至兒科深切治療部。男嬰其後逐漸恢復知覺，沒有出現任何併發症。
醫管局建議，醫院需加強藥物的檢查，包括確保是正確的藥物、劑量、病人、程序及時間。