首季7宗公院醫療風險通報 病人用餵食圍巾上吊

醫院管理局今日（27日）出版最新一期《風險通報》季刊，列出七宗醫療風險警示事件，包括五宗在病人體內遺留工具或物料的個案；一宗住院病人自殺死亡個案和一宗擄拐嬰兒事件。自殺事件涉事老翁年逾六旬，因為跌倒入院，醫管局指病人住院期間情緒穩定，但他在住院第9日凌晨用餵食袍吊頸自殺，並留有遺書，搶救後不治。醫管局發言人稱已深入檢討及汲取經驗，免重蹈覆轍。

該名老翁本身有長期病患及大小便失禁，因跌倒導致發燒及背痛，需要留醫。入院時評估他的精神狀態穩定，沒有自殺傾向。病人因呼吸道感染以及尿道感染獲處方抗生素，以及獲安排接受物理治療，期間未發現有精神問題。

至入院第9天的凌晨約2時，病人被發現利用餵食圍巾綁在病床邊的手拉架上吊，床前桌子留有遺書，院方曾為病人急救後轉入深切治療部留醫。院方指電腦掃描顯示病人有缺氧性腦部損傷，在上吊後7天不治。醫管局指若病人自理能力稍遜，便會安排他們穿上餵食袍，避免弄髒衣服，吃完飯會收回。事件顯示餵食圍巾的兩條長繩有潛在風險，建議應以另一種設計取而代之。

《風險通報》另一宗個案是產婦擅自帶初生嬰兒離院。事件中一名緊急剖腹的產婦已獲批准出院，當時一名上午更的助產士將出院所需文件交給病人，但未有完成出院手續，下午更的助產士發現病人與初生女嬰不在病房內，懷疑有人擄走，於是在院內搜索。院方其後成功致電病人回醫院完成辦理出院手續。

事件揭示職員與病人或家屬間有溝通不足，病房職員未有解釋清楚出院程序，同時，女嬰身上的保安手帶亦未有在她們離開病房時發出警示，反映保安系統有漏洞，醫管局建議應搜購更好的保安手帶系統取代，亦要加強病房保安措施。

此外《通報》亦列出按重要風險事件類別呈報的個案，包括19宗錯誤處方藥物事件，及一宗錯辨病人身分事件。