新聞追擊｜高端醫療保險拒賠25萬藥費 指屬非慣常治療方式

市民購買保險常遇爭議，最近有購買醫療保險產品的客人，被保險公司以資料欠缺為由而拖延賠償，其受保人太太病逝後，約有二十五萬元的藥物開支被保險公司以藥物組合療法屬非慣常治療方式為由，而拒絕理賠。事主陳先生（化名）表示，他太太購買的高端醫療保險，終身賠償額達到三千六百萬元，他質疑保險公司的行為是在為保單止蝕。陳先生已向有關監管機構投訴和向議員求助。

陳先生於二○一八年在一家跨國保險集團購買了一份高端醫療保險，受益人太太於前年年底不幸患上肺癌，當時兩人還慶幸好在一早購買了保險。初時太太的治療需要用到試驗藥（口服標靶藥），因為只有某家政府醫院有此試驗藥計畫，所以到該院進行治療。當時試驗藥免費，所以診金加上其他輔助藥物的費用，每次只約幾百港元。雖然當時首次理賠時間已等候了約半年，但陳先生認為能夠理解，並且因數額不算太大還能夠應付。

惟至去年年中，藥物逐漸失效，太太轉用傳統的化療和免疫治療，當中免疫治療藥物屬自費藥，治療周期為每三星期一次，每次約四萬港元，當時保險公司的平均理賠時間已至少需要等兩到三個月。

保險拒批ICU免找數安排

年初開始，太太情況再轉差，並轉到私家醫院接受治療，但情況於五月中再度惡化，醫生當時建議要即時入深切治療部（ICU），但因保險公司尚未作出三月份和四月份的理賠，太太擔心家中財政負荷而一度拒絕進入深切治療部，病況在第二天持續惡化，才被送進深切治療部。保險公司卻在同日正式拒批免找數安排，當時在私家醫院的治療已經花費了約兩百萬元，陳先生只能以信用卡簽帳額和積蓄支付。

陳先生表示，「ICU每日十萬蚊起跳，一般家庭點頂啊？」，如果保險公司能夠在醫生建議太太要入深切治療部當天或者早一天已批出PA（免找數安排），太太不用承受因財政負擔造成的心理壓力，也不會推遲了一天時間接受治療，或許現在還在世。

目前陳先生為太太在治療上的花費總計約二百八十萬元，其中保險公司已理賠的金額不足三十萬元，因陳先生購買的是高端醫療保險，受益人太太已經過身，所以未來賠償將落入遺產承辦程序，需要先等到十月份到銀行開啟保管箱，查看太太是否有留下遺囑，再經過起碼約半年才能將錢拿到手。

質疑保險公司為保單止蝕

不過，當中卻有二十五萬元的藥物，保險公司至今仍表示不獲理賠。陳先生表示，保險公司解釋，因為太太使用的藥物組合療法，雖每項藥物都屬政府註冊和香港可用藥物，但屬非慣常治療方式，曾多次聯絡主診醫生要求索取相關證明，都未能收到相關資料。陳先生出示WhatsApp聯絡記錄證明，主診醫生表示在收到保險公司的要求後，已馬上呈交資料並提供文獻證明，但保險公司又再指出，他們的醫生指沒有證據證明需使用該藥物組合療法，陳先生再要求保險公司提供相關證明或醫生名字讓他到醫委會查詢，但遭拒絕。

多次與保險公司會面後，在陳先生不斷追問之下，對方才承認當初在理賠程序上，的確有做錯的地方。陳先生回想自己一直以來都有依照程序交齊所需文件，若按照保險公司的服務承諾，他一早就能收到相關索賠費用，但對方卻連到底是五天還是十天都說不清楚。他質疑，因高端醫療保險終身賠償額達到三千六百萬元，保險公司的行為是在為保單止蝕。

事主已向港加保監局投訴

陳先生表示，保險公司為了掩飾自己拖延理賠時間，曾一度向他提出可提供貸款四十二萬元，並再度加碼到一百一十萬元，但條件是要把事件保密，遭他拒絕，並已先後向香港保監局和加拿大保監投訴，亦有向保險界立法會議員陳健波求助。

陳先生又表示，此次事件加深了他對香港保險界的了解，他認為香港保監對本港保險公司監管的「手緊程度偏鬆」，這也是他一併向加拿大保監投訴的原因。他又指，若香港保監對屬下保險公司的監管力度能做到像金管局一樣嚴謹，投訴會減少很多。

陳先生又指，他已要求保險公司要交給他一封道歉信，內容必須包含「承認處理失當，間接或甚至直接引致我太太離世」這些字眼，並且要承諾會負擔責任。

立即下載｜全新《星島頭條》APP：https://bit.ly/3yLrgYZ