舌癌漢抽痰後亡裁定死於不幸 裁判官提3項建議促醫管局改善 

患舌癌的六旬吊車操作員4年前入住屯門醫院時，其間由一名學護透過喉嚨造口管抽痰時突然吐血，三周後死亡。死因庭就事件展開4日研訊，並傳召10名證人，不設陪審團。裁判官何俊堯今指，死者事發時造口管鬆脫，疑因檢查不足或學護及男護士某些作為所致，令氣道阻塞，呼吸困難及心臟停頓，導致缺氧性腦損傷後離世，裁定死者死於不幸。

何官裁決時指，專家證人曾敬賢醫生供稱，死者出事當日造口管阻塞或脫落。一般情況下，造口管會因不夠穩固，或者受外力影響而鬆脫。就著本案而言，死者術後一周曾更換造口管，雖然相關醫療紀錄並未顯示固定造口管方法，但何官比對家屬呈上的造口照片後，接納負責換管的醫生盧承浩在庭上表示用魔術貼固定。不過即使固定方法穩固，曾指出病人頸部有機會退腫，需要每日檢查造口管有否鬆脫。

何官續指，醫護當日早上8時45分巡房，與死者抽痰時間有數小時的空檔，其間造口管有機會自行鬆脫，因沒有足夠證據顯示固定方法是否穩妥。加上死者遺孀供稱當日亡夫精神狀態良好，事發前沒有嚴重咳嗽，可以排除死者自行令造口管脫落的可能性。

至於抽痰女學護葉美麟，以及其後上前協助的男護士張港耀，何官認為兩人在庭上作供與口供有許多出入，例如：葉原本指不能抽痰，卻於庭上供稱把抽痰管放入造口8厘米後便察覺「有嘢頂住」；張起初表示死者呼吸困難，掙扎時沒有碰到造口管，但其後又稱死者雙手郁動造口管至位置偏移2至3厘米。兩人均無就上述差異提供合理解釋，何官拒納二人證供。

由於抽痰經過均在拉上床簾後進行，過程中又只得葉、張二人在場，何官認為根據環境證供可推斷，醫護沒有為死者造口作足夠檢查，或葉、張二人抽痰時某些作為，以致造口管鬆脫，促使氣道阻塞，誘發死者呼吸困難及心臟停頓，導致缺氧性腦損傷後離世，裁定死者死於不幸。

何官裁決後指，死者所屬的病房當時允許學護獨自抽痰，沒有任何機制確保學護能夠勝任抽痰工作，只靠同級之間口耳相傳，無人阻止之餘似乎各有共識跟從，明顯有組織及系統性地違反指引。再者，死者遺孀曾供稱亡夫造口管無人清潔，經常看到痰涎、血跡等，可見院方缺乏檢查。另外，盧事發前數天更換喉管後並無紀錄喉管大小、穩固方法等詳細資料，令專家證人無法就此給予意見，反映紀錄不足。

何官因應上述問題，向醫管局及屯院提出三項建議：制定系統以確保由當局所發出的指引有效分發予所有相關的醫護人員，並定期作出監督、查察，確保醫護人員嚴格遵從有關指引，同時訂下違反指引的後果，並落實執行，以儆效尤；確保病人的氣管造口得到適時適當的檢查及護理，訂下相關指引，以防造口喉管堵塞及脫落，對病人構成生命危險；及定期提醒醫護人員就醫療程序作出詳細紀錄的重要性，訂下相關指引，並在當中制定監督機制，以確保病人曾接受的醫療程序得到充分紀錄。

死者家屬表示接受研訊裁決。

家屬散庭後表示，接受研訊裁決及建議，並打算提出民事索償及向醫委會作出投訴，但現時仍需時平復心情。死者女兒坦言，回想亡父辛苦捱過兩次手術後仍然非常堅強，沒想到卻因看似簡單的抽痰程序離世，對此感到無奈。此外，葉及張證供均不獲信納，二人不斷改口供，抽痰經過無從得知。家屬最後指，希望醫管局之後會作出改善，包括加強監督及指導，以免同類型事件再次發生，「道歉已經唔重要，最重要都係改善」。

死者湯權於2018年7月23日因舌癌復發入住屯門醫院接受手術，並在頸部開設臨時氣管造口用作定期抽痰。同年8月4日，由一名學護獨自抽痰後突然昏迷，送至深切治療部搶救，延至同月25日證實死亡，終年61歲。

法庭記者：凌子淇

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