上季3宗醫療風險事件 2宗醫療物遺留病人體內1宗病人自殺

醫管局今天發表最新一期《風險通報》季刊，通報3宗醫療風險事件，分別有2宗涉及手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內，以及1宗住院病人自殺事件。另外有24宗呈報重要風險事件，當中1宗為錯誤識別病人身分或資料，其餘全屬藥物事故。

《風險通報》披露，其中一宗遺留醫療物料事件涉及一名有精神病史的女病人，她在接受乳房切除術後出院，兩星期後老人院工作人員發現患者的引流管失蹤，翌日醫生為病人作超音波檢查及傷口檢查，未有找到引流管，但其傷口癒合進度良好故未有理會。其後病人傷口持續出現血清腫才發現引流管被殘留在病人體內，最後為病人取出。

至於另一宗遺留醫療物料事件，患者在接受心臟手術後出現右股動脈閉塞，緊急手術後發現病人體內殘留手術其間使用的血管閉合裝置球狀部件。

至於病人自殺事件則涉及一名精神病病史的男病人，他因意外攝入漂白劑入院，病人住院期間保持合作及冷靜，並否認有任何自殘傾向。醫護人員為其進行上消化道內視鏡檢查，顯示他的上消化道被化學物侵蝕，故為其插入鼻胃管作減壓及處方藥物。

到兩天後的深夜，有醫院人員發現病人在病房後門拔去鼻胃管，該人員在尋找其他醫護人員協助後，發現病人已失蹤，但留意到一房間內的窗戶打開了一條縫隙。經搜索後發現病人倒臥在醫院大樓旁空地，醫護人員為其進行心肺復甦但無效不治，個案已上報至警方及死因庭跟進。

《風險通報》指，應該加強員工對病人自殺風險評估，以及識別可能自殺行為的培訓，亦應提高警惕報告可能具有較高風險的患者，以便及早轉介至精神專科。

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