醫管局將擴展處方系統 保障病人安全及防醫療事故

醫療事故發生，打擊市民對公院服務的信心。為減少同樣事件再次發生，醫院管理局均會就事件提出改善建議，務求「轉危為機」。惟措施推行多年仍未能完全避免醫療事故發生，醫管局總行政經理何婉霞表示，局方對此未言放棄，「我們無論怎樣都會繼續想辦法。」局方來年亦繼續擴展住院病人藥物處方系統（IPMOE）及手術室數碼圖像計劃，加強保障病人安全。

據醫管局文件顯示，由前年10月至去年9月所呈報的醫療事故共74宗，當中24宗為嚴重醫療事件（SE），其餘則為重大風險事件（SUE）。24宗嚴重醫療事件中，以手術後在患者體內遺留的器械或其他材料的事件最多，佔15宗；而住院自殺死亡佔有5宗；涉及在錯誤患者或身體部位進行醫療介入程序則佔有兩宗。

為減少醫療事故發生，醫管局均會成立根源分析委員會，其在8周內會向醫管局提交調查報告並提出建議。以2017年伊利沙伯醫院一宗醫生涉左右不分、開錯腦事件為例，當時醫生要為一名右腦血管瘤出血的五旬婦人緊急開腦，惟其卻誤打開女患者的左顱骨，直至手術開始後，麻醉科醫生手術中途取得電腦斷層血管造影詳細報告，才發現「開錯腦」，幸病人並無受到嚴重或永久傷害。

當時根源分析委員會就事件提出多項建議，最終所有聯網醫院都有遵從建議，包括加入第二次「術前暫休」檢查，在施刀前再次核對病人身分、手術位置等；及盡速上載電腦斷層血管造影詳細報告至臨床資訊管理系統等。委員會主席東區醫院神經外科部門主管彭佳源醫生表示，當時第二次「術前暫休」檢查只在港東聯網的醫院有做，事故後反成為推力，令所有聯網醫院都執行相關建議，減少同樣事件再次發生。另外，現時做完電腦斷層血管造影後，詳細報告可在15至30分鐘內上傳至臨床資訊管理系統，「讓醫生可以對住做手術。」

何婉霞表示，由於現時不少疾病都要跨部門跨專科處理，故要減少醫療事故須是推動文化的改變，「最重要是團隊間互相提點，有懷疑就提一提對方」，而醫管局亦有在事故後6個月檢視委員會提出的建議在相關醫院的執行情況。她續指，局方未來有望將住院病人藥物處方系統（IPMOE）推展至復康醫院，並在專科方面推展至急症室及深切治療部，在藥物方面推展至化療藥物，另外，手術室數碼圖像計劃亦有望推展至眼科，方便不同聯網傳閱相關資料，「以前只靠紙版，很難尋找到想要的資料。」

局方未來亦有會在「HA GO」應用程式中，加入「換骹掂」程式，提醒相關患者手術前後要做什麼運動及要注意的事項，實行「自己病自己管理」。