医管局指3宗睇漏X光片阴影个案 涉7至8名医生「感知落差」

2019-02-01 18:30

医管局质素及安全总监锺健礼。资料图片
医管局质素及安全总监锺健礼。资料图片

医管局早前公布3宗睇漏X光片的医疗事故,令病人延误约1年半至3年才获确诊,医管局成立调查委员会跟进,委员会今公布调查结果。委员会主席王耀忠指,涉事的医生有足够知识判断X光片的异常情况,但存在「感知落差」,或当刻精神状态、解读速度上出现问题,但难以寻找每宗个案的实际原因。医管局质素及安全总监锺健礼三度向病人及家属致歉,并称无论是管理层及涉事医生均要负责任。委员会建议医管局引入人工智能(AI)辅助诊断。

威尔斯亲王医院、玛丽医院及玛嘉烈医院均睇漏X光片的异常情况,导致病人延误约1年半至3年,至少1名病人患上肺癌。医管局其后成立根源分析委员会检视个案,今午召开记者会交代。

委员会主席王耀忠总结个案共通原因,发现医生知识水平足够,有能力判断X光片的异常情况,但存在「感知落差」,即未能察觉X光片上的明显病变。委员会翻查国际文献发现,4成2「感知落差」个案或因病变模糊及X光片未有清楚显示、2成2是医生受上一个医生撰写的报告影响等等,但委员会未能寻找今次3个个案的成因。

医管局质素及安全总监锺健礼在记者会上三度向病人及家属致歉并致以深切慰问。他指,三宗个案牵涉7至8位医生,资历有高低,科目跨越内科、外科及急症科。被问到涉事医生是否有受到处分、谁人需要负责任,锺健礼称医管局有内部程序处理人事问题,而医疗事故成因复杂,包括环境、系统及人为因素,认为每人都有责任,医管局已向家属「一五一十」交代实际情况,并会商讨责任问题。

建立时间:1542
更新时间:1820

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