公院护士误当初生婴体重逾40公斤 医生注射超11倍吗啡险死

医管局新一期《风险通报》指出，各公立医院去年第四季共呈报29宗重大风险事件，当中包括27宗药物事故，及2宗错误识别病人身份的个案。其中一名出生仅8日的婴儿，被误当作体重达40公斤，医护人员为其注射超量11倍的吗啡，令婴儿进入深睡状态，最终须注射解药救治。

该名婴儿体重为3.28公斤，因先天性心脏缺损，于出生8日后需要进行心脏手术。深切治疗部的护士在处理病人资料时，错误在病人体重一行选取「超过40公斤」，惟医生并无发现不妥，竟按照指引处方了20毫克吗啡。

根据一般体重为2至5公斤的婴儿标准，吗啡用量应为每小时每公斤注射10至40微克吗啡，惟该名医生处方吗啡水平达每小时每公斤122微克，即超标高达11倍。

另一名医生其后检查男婴情况时，发现他陷入深睡才揭发事件。医生随即为男婴处方解毒剂，并停止注射吗啡和麻醉剂。男童在事件发生15日后出院。

通报指出，事件属人为疏忽所致，同时反映医护人员对吗啡剂量的使用不熟悉，而电脑提示系统未能有效提防职员选取错误资料。