公院调转病人身份 肾功能不全病人洗错肾

医管局今日出版新一期《风险通报》，指去年第四季共录得5宗严重医疗事故，当中包括1宗错误调转病人身份的个案。至于另外3宗涉及遗留医疗物料在病人体内的事故，以及1宗院内病人自杀。另外，按重要风险事件类别呈报的个案则包括27宗药物事故，及2宗错误识别病人身份的个案。

一名肾功能不健全的病人，因呼吸衰竭留医深切治疗部，期间因情况恶化，须接受持续肾替代治疗。惟由于沟通问题，有医护人员将他误认作另一名患急性肾病的病人，带至手术室进行血液透析（俗称「洗肾」），并签署手术同意书。医护人员为病人的右侧颈内静脉插入血液透析导管，至术后检视文件时才发现出错，但由于该名病人的肾脏情况持续恶化，医护人员决定毋须取出静脉导管。至于该名需要洗肾的病人，其后亦获安排洗肾。

医管局批评，事件中手术室预约系统松散，医护团队对程序安全的了解不足，而取得病人手术同意书的过程不理想，建议要加强安全意识等。

其中一宗涉及遗留医疗物料在病人体内的事故，一名右边大腿脓肿及右膝化脓性关节炎的病人，进行脓肿切开及引流的手术时，医护人员不慎遗留一卷纱布于病人伤口内，至术后第六天才发现。