玛嘉烈医院输错血　调查报告指护士疏忽所致

玛嘉烈医院发生罕见输错血事故，疑因两名护士沟通出现误会及于证实病人身分时出错，一名原本毋须接受输血的七十岁AB血型的男病人，被错输入少于五毫升的O型血液。玛嘉烈医院今发表根源分析调查报告结果，指有关护士进行输血程序前没有核对病人身分、输血等高风险程序应由同一人完成，而有关护士对这方面的意识不足，以及有关护士之间沟通不足，交代工作时没有明确指示而导致事件发生。 玛嘉烈医院表示，十分关注今次事件，会就事件按人事程序跟进，医院亦会落实及跟进调查小组提出的各项建议，以避免同类事件再次发生。医院已向病人及家属解释调查结果，并再次就事件衷心致歉。 报告指，一名63岁患有末期肾衰竭而需接受腹膜透析治疗的男病人，于四月六日上午因腹膜炎入住本院内科病房。由于病人出现贫血，医生安排病人接受输血。医护人员按既定程序为病人配对吻合其血型之O+型。 当日上午约11时45分，一名资深护师及一名注册护士核对病人资料后，开始输血程序，两分钟后，输液泵发出警示声响，该名注册护士检查并发现盐水输注喉管内有约2厘米的气泡，遂尝试移除喉管释放气泡，但未成功，于是即时暂停输血程序。当时血液尚未输送到病人体内。该名注册护士当时因需要为病房内其他病人派药，于是交由另一名注册护士准备新的输血喉管。 第二名注册护士接手预备新的喉管后，错误将喉管接驳至邻床另一名70岁患腹膜炎但无须接受输血的男病人。该病人的血型为AB+型。病人接受输血后约五分钟，第一名注册护士发现事件，即时停止输血，估计当时少于五毫升的O+型血液已输给病人。 主诊医生即时为错误接受输血的病人检查，其维生指数正常，病人当时情况稳定。本院在事件发生后已即时向家人交代经过及致以深切歉意，并于当日公布有关事件。本院亦即时提醒有关部门加强监察，并提醒前线员工必须严格遵守输血程序，包括核对病人身分；提供额外有关输血程序的培训予年资为两年以内的前线护士，亦已加强带教督导。事件中的两位病人已分别于4月7日及8日出院。 调查小组对玛嘉烈医院作有关建议，包括医护人员须注意输血过程中需要核对病人身分的关键步骤，例如样本采集、开始输血及输血过程受中断而需要重新连接喉管时，医护人员处理输血过程受中断而需要重新连接喉管的个案时，需要再次核对病人身分及确认已进行程序是否正确；医护人员交代工作时，须有明确指示，以免产生误会，医护人员应主动查问不确定的地方。