病人术后体内留14毫米金属丝 六周后始发现要再捱刀取出

2017-07-28 22:59

医管局最新一期《风险通报》季刊,呈报了于今年首季发生的两宗医疗风险警示事件,包括一宗手术后遗留14毫米金属丝在病人体内个案,及一宗开错脑手术个案。 最新一期《风险通报》提及两宗医疗风险警示事件。其中一名病人接受右肩关节内窥镜修复手术,当医生从其体内取回一个缝合锚(suture anchor)导引器时遇到困难,但手术大致顺利。至六周后病人接受X光检查,才发现其关节腔内留有一条长14毫米的金属丝,相信是拆断了的缝合锚导引器,病人其后需再接受手术取出金属丝。 调查指出,医生在取出缝合锚导引器时遇到困难,但未有察觉器具有机会拆断;手术团队未熟习使用新引入的缝合锚;缝合锚的设计较特别,均是导致事件的成因。报告建议医生一旦怀疑器具拆断,应进行放射检查;引入新器具时亦应加强与医护团队的沟通,了解器具设计及功能。 另一宗个案则是今年3月伊利沙伯医院一名右脑出血的女病人,接受紧急开脑手术时,被医生误开左脑,医生在手术期间发现问题后随即纠正,病人其后康复良好。通报指由于病人情况危急,医生在安排紧急手术前未能及时将病人的放射诊断影像上载至临床管理系统,建议研究如何加快上载进度。 通报亦指出,今年首季公立医院共呈报16宗重要风险事件,包括12宗药物事件和4宗错误识别病人身分的个案,而后者近年录得上升趋势,由2012/13年度的8宗,增至2015/16年度的13宗,去年第四季至今年第一季的6个月内亦已录得7宗。有病人更因被「认错」身分而获处方不必要药物。

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