医疗事故︱东区医院实习医生误判位置 76岁翁被插错鼻胃喉落肺留医ICU

2024-10-10 15:41

公院半年内发生两宗插错鼻胃喉事故。东区医院一名准备接受大肠镜、有吞咽困难的76岁男病人，周三（9日）被发现鼻胃喉错误置入肺部支气管，情况一度转差，目前仍留医深切治疗部，情况危殆，经治疗后情况已渐趋好转。

院方将成立委员会调查 8周内交报告

院方表示，初步调查发现，负责检查X光片的实习医生，错误判断鼻胃喉位置，导致事故发生。院方已即时提醒临床部门加强对实习医生培训和督导，提醒医护在放置鼻胃喉时需注意之处，亦会成立根源分析委员会调查事件及提出建议，预计在8周内交报告。

医管局港岛东联网交代插错鼻胃喉事件。何君健摄

医管局港岛东联网总监苏洁莹。

东区医院深切治疗科顾问医生沈海平。

医管局港岛东联网质素及安全总监何婉霞。

港岛东医院联网质素及安全总监何婉霞表示，病人周三上午入院，原定今天（10日）进行大肠镜检查。护士安排病人放置鼻胃喉，用以喂食肠道清洁药物，之后按程序进行听诊及进行酸硷测试，惟无法确定鼻胃喉位置，故再安排X光检查。

她续指，X光检查结果由实习医生查看，该实习医生看后指示护士喂食药物，病人喂食药物后约一个小时感不适，出现腹痛、气促及血氧饱和度下降，护士随即停止输注，并找其他医生再检视X光影像，发觉实习医生错误判断鼻胃喉位置，鼻胃喉被怀疑放置在病人支气管。医护人员即时安排抽回已输注进病人肺部的液体，由于病人临床情况曾经短暂转差，院方亦安排病人转入深切治疗部作进一步监察。

病人经治理后情况改善暂维持以呼吸机通气

东区医院深切治疗部主管沈海平表示，输注入病人肺部的肠道清洁药物会导致短暂性急性肺水肿和急性肺损伤，不会长期破坏肺部，病人昨日下午转入深切治疗部，医护为病人插管、接驳呼吸机、用药提升血压等，一系列治疗后情况有改善。他补充，由于病人肺部情况仍未适合拔喉，会暂时维持机械通气，「希望他接下来两至三天左右能够拔喉，如果病人拔喉情况稳定，当然也会转回普通病房。」

连同伊利沙伯医院今年6月发生的事故，公院半年内已发生两宗插错鼻胃喉事故，均涉及实习医生错误判断。伊院事故的根源分析委员会今年8月发表报告，其一项建议是主诊医生要覆核病人X光片。

被问到有否跟循建议、覆检是否必须？何婉霞称不是「一刀切」。她解释，实习医生已在医学院学习看X光片，实习前亦有接受三个星期培训，当中包括鼻胃喉X光检查要点；工作层面上，实习医生可找具经验医生确认，督导医生亦会视乎实习医生经验及能力，判断需给予多少督导。

东区医院行政总监苏洁莹补充，院方在事故后已通告所有实习医生「一定要将我们现有的，可以培训到的资料，或者我们的教材，即时要看多一次」；亦通告所有实习医生直属上司，要评估实习医生能力，加强督导和监察。

另院方已联络病人家属解释事件及致歉，并会继续与家属保持密切沟通，提供一切可行协助。

伊利沙伯医院今年6月亦发生插错鼻胃喉事故，一名需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，被发现鼻胃喉错误置入支气管近2天。医管局今天表示，该名病人仍在深切治疗部留医，情况危殆。