去年接616宗保险投诉按年增1.5% 104名投诉人获赔
2024-03-22 12:11 
保险索偿投诉委员会去年接获616宗投诉，按年增加1.5%。在已审结的354宗与索偿相关的投诉个案中，有104位投诉人获得了保险公司的赔偿，涉及的赔偿额达1,212万港元。有46宗需要投诉委员会审理裁决，结果有4宗裁定投诉人得直可获赔偿，当中单一个案最高赔偿额约78万元。去年引起最多索偿纠纷的两类保单分别是住院或医疗保险及人寿或危疾保险。
在354宗已审结的索偿相关投诉个案中，有98宗个案在投诉局秘书处的调停下，保险公司与索偿人双方达成和解，无需进一步转交投诉委员会处理。另有150宗个案的表面证据不成立，而60宗的索偿人撤销投诉，馀下的46宗个案则交由投诉委员会审理。投诉委员会裁定4宗个案的投诉人得直而可获赔偿，而支持保险公司赔偿决定的个案则有42宗，投诉委员会就其中两宗个案，建议保险公司通融处理，获相关保险公司欣然接纳。
以金额计算，共有104位投诉人从保险公司获得约1,212万港元的总赔偿，其中双方和解的金额为1,098万港元，而投诉委员会裁定得直个案的赔偿额则为114万港元，而单一宗得直个案的最高赔偿额约为78万港元。
一得直个案涉没披露病历资料
其中一宗得直个案唐女士于2022年2月被诊断患上直肠癌。在确诊后，她在私家医院接受手术治疗，随后进行多次放射治疗及化疗的疗程。她就直肠癌引致的医疗开支向保险公司提出索赔。于调查索偿期间，保险公司从应诊纪录得悉唐女士于2011年有高胆固醇的病史，并于2016年有高血压的情况。然而，唐女士却没有把有关病历资料申报在2021年4月亲笔签署的投保申请书上。由于没有披露的病历资料属重要事实，会影响保险公司的核保决定，保险公司因此拒绝她的住院索偿申请。
投诉委员会审阅了唐女士的主诊医生的信函，由于唐女士2011年的高胆固醇读数和2016年偶然发现的高血压读数均属个别事件，现时并没有具体医疗证据显示她在投保前，已被确诊患有高胆固醇或高血压或曾接受过任何相关的应诊或治疗，投诉委员会因此相信唐女士已尽其所知如实地回答了投保申请书上的有关问题。
在此情况下，投诉委员会认为保险公司以唐女士没有披露重要事实为理由，拒绝她的住院索偿申请的理据薄弱且不充分。投诉委员会裁定唐女士得直，保险公司需向她作出约78万港元的住院赔偿。
投诉委员会提醒消费者，投保人在投保申请书上提供的资料，对保险公司的核保评估影响重大；保险公司会根据投保申请书上的资料，识别高风险特徵，从而决定应否承保有关风险、厘定保费水平和设立保险合约条款。然而，如果没有披露的资料不是投保人在合理预期下可以披露的事实，或投保人已根据他所知和相信的事实如实和全面地回答了投保申请书上的问题，投诉委员会或会裁定投保人得直。
记者：蔡思宇
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