小一生被误打高浓度麻疹混合疫苗 衞生防护中心致歉

衞生署衞生防护中心指，有医护人员在日前到圣公会仁立纪念小学进行到校疫苗接种服务时，为一名学生错误接种浓度高于正常剂量的「麻疹、流行性腮腺炎、德国麻疹及水痘混合疫苗」（MMRV疫苗）疫苗，中心就事件向校方及家长道歉，涉事员工亦已被停职。 

核对疫苗用量时发现偏差

中心发言人表示，辖下的学童免疫注射小组2月27日上午到该校为学童进行疫苗接种，中心同日完成接种活动前核对疫苗使用纪录期间，发现MMRV疫苗剂数纪录出现偏差，随即展开调查。经核对所有纪录、文件和程序后，小组当天为超过230名学童接种疫苗，当中约110人接种MMRV疫苗，其间，有医护人员在预备一支MMRV疫苗时，未有按中心指引进行正确的稀释程序。医护人员为其中2名小一学童接种疫苗期间，当中一人接种了一支浓度高于正常剂量的疫苗，另一人则接种了正常剂量的疫苗。 
 
中心经初步调查后，已于2月28日联络校方解释事件及联络受影响学童的家长。中心亦已徵询儿科专家及参考药物安全资料，根据文献资料及儿科专家意见，接种多于建议剂量的疫苗一般不会影响整体免疫反应或疫苗的效益，但可能会增加不良反应，例如注射部位局部不适或较高烧等机会。由于事件涉及两名学生其中一人，中心已联络有关家长解释情况，为审慎起见，中心已为有关学生安排专家诊断。目前受影响学童如常上学，并未有严重身体反应。 

确认属人为出错

经调查后，中心确认事故为人为错误，属单一事件，未按指引稀释疫苗的小组人员已被暂停职务。 

发言人强调，中心一向十分重视免疫接种的安全性，学童免疫注射小组已检视整个到校疫苗接种过程，并敦促小组同事必须时刻遵从接种指引及工作程序，小心谨慎为学童提供免疫接种服务。中心对于事件为学校、学生和家长造成不便表示歉意。中心已就事件作出检讨，并已加强前线人员的培训，以避免同类事件再次发生。 

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