肺癌翁确诊后于医院套胶袋自杀亡 医管局倡改善向病人通报坏消息流程

2022-10-28 22:29

医院管理局公布新一期风险通报。资料图片
医院管理局公布新一期风险通报。资料图片

医院管理局公布新一期风险通报,今年第二季(4-6月)共呈报了5宗医疗风险警示事件。5宗事件中,3宗涉及手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、1宗在错误部位施行程序个案及1宗住院病人自杀个案。另外,根据重要风险事件类别呈报的个案则有16宗,包括15宗药物事件及一宗错误辨识病人身分。

自杀个案涉及1名男性长者,他因呼吸急促、胸部不适等徵状入院,入院后发现入院后进行CT扫描,发现疑似转移性肺癌。跟进个案的医生于翌日上午向患者披露CT结果,并致电其妻子及转介患者给医务社工,亦安排了进行肿瘤标记的血液检查。由于患者入院与新冠病人有机会接触,被要求留在隔离病房中,院方提供胶袋予患者用作小便。

当值医生其后以电话通知病人的验血结果。两天后,病人被发现昏倒在床上,病人头上套有胶袋。虽进行了抢救,但患者最终仍告不治,案件交由
验尸官进行调查。在其后与家属面谈当中,患者家属回忆指,患者曾表示睡眠困难和疼痛。

医管局检讨事件后提出三点改善建议,当中包括消除任何可能导致自伤风险的物品、加强发布坏消息的流程,于患者得悉坏消息后,加强患者和家属的沟通和支持。

另一宗涉及的案件,病人于偶然CT检查下发现鼻甲有息肉,在耳鼻喉诊所安排了活检。内镜检查显示右下鼻甲息肉状病变且左鼻腔清晰。可是于医生签纸进行小手术时,就为左鼻腔进行活体组织检查。事件于诊所中发现,息肉为良性病变。医管局调查后建议,日后需制订程序清单,并加强职员及病人之间的沟通。

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