舌癌汉抽痰后亡裁定死于不幸 裁判官提3项建议促医管局改善 

患舌癌的六旬吊车操作员4年前入住屯门医院时，其间由一名学护透过喉咙造口管抽痰时突然吐血，三周后死亡。死因庭就事件展开4日研讯，并传召10名证人，不设陪审团。裁判官何俊尧今指，死者事发时造口管松脱，疑因检查不足或学护及男护士某些作为所致，令气道阻塞，呼吸困难及心脏停顿，导致缺氧性脑损伤后离世，裁定死者死于不幸。

何官裁决时指，专家证人曾敬贤医生供称，死者出事当日造口管阻塞或脱落。一般情况下，造口管会因不够稳固，或者受外力影响而松脱。就著本案而言，死者术后一周曾更换造口管，虽然相关医疗纪录并未显示固定造口管方法，但何官比对家属呈上的造口照片后，接纳负责换管的医生卢承浩在庭上表示用魔术贴固定。不过即使固定方法稳固，曾指出病人颈部有机会退肿，需要每日检查造口管有否松脱。

何官续指，医护当日早上8时45分巡房，与死者抽痰时间有数小时的空档，其间造口管有机会自行松脱，因没有足够证据显示固定方法是否稳妥。加上死者遗孀供称当日亡夫精神状态良好，事发前没有严重咳嗽，可以排除死者自行令造口管脱落的可能性。

至于抽痰女学护叶美麟，以及其后上前协助的男护士张港耀，何官认为两人在庭上作供与口供有许多出入，例如：叶原本指不能抽痰，却于庭上供称把抽痰管放入造口8厘米后便察觉「有嘢顶住」；张起初表示死者呼吸困难，挣扎时没有碰到造口管，但其后又称死者双手郁动造口管至位置偏移2至3厘米。两人均无就上述差异提供合理解释，何官拒纳二人证供。

由于抽痰经过均在拉上床帘后进行，过程中又只得叶、张二人在场，何官认为根据环境证供可推断，医护没有为死者造口作足够检查，或叶、张二人抽痰时某些作为，以致造口管松脱，促使气道阻塞，诱发死者呼吸困难及心脏停顿，导致缺氧性脑损伤后离世，裁定死者死于不幸。

何官裁决后指，死者所属的病房当时允许学护独自抽痰，没有任何机制确保学护能够胜任抽痰工作，只靠同级之间口耳相传，无人阻止之馀似乎各有共识跟从，明显有组织及系统性地违反指引。再者，死者遗孀曾供称亡夫造口管无人清洁，经常看到痰涎、血迹等，可见院方缺乏检查。另外，卢事发前数天更换喉管后并无纪录喉管大小、稳固方法等详细资料，令专家证人无法就此给予意见，反映纪录不足。

何官因应上述问题，向医管局及屯院提出三项建议：制定系统以确保由当局所发出的指引有效分发予所有相关的医护人员，并定期作出监督、查察，确保医护人员严格遵从有关指引，同时订下违反指引的后果，并落实执行，以儆效尤；确保病人的气管造口得到适时适当的检查及护理，订下相关指引，以防造口喉管堵塞及脱落，对病人构成生命危险；及定期提醒医护人员就医疗程序作出详细纪录的重要性，订下相关指引，并在当中制定监督机制，以确保病人曾接受的医疗程序得到充分纪录。

死者家属表示接受研讯裁决。

家属散庭后表示，接受研讯裁决及建议，并打算提出民事索偿及向医委会作出投诉，但现时仍需时平复心情。死者女儿坦言，回想亡父辛苦捱过两次手术后仍然非常坚强，没想到却因看似简单的抽痰程序离世，对此感到无奈。此外，叶及张证供均不获信纳，二人不断改口供，抽痰经过无从得知。家属最后指，希望医管局之后会作出改善，包括加强监督及指导，以免同类型事件再次发生，「道歉已经唔重要，最重要都系改善」。

死者汤权于2018年7月23日因舌癌复发入住屯门医院接受手术，并在颈部开设临时气管造口用作定期抽痰。同年8月4日，由一名学护独自抽痰后突然昏迷，送至深切治疗部抢救，延至同月25日证实死亡，终年61岁。

法庭记者：凌子淇

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