迷你仓大火｜英消防专家批评「大男人气概」组织文化及通讯问题促成事故

2016年牛头角淘大工业村时昌迷你仓四级大火致2名消防员殉职，包括高级消防队长张耀升及消防队目许志杰，死因研讯今续。英国消防专家指，大火首日安排已在火场工作数小时的烟火特遣队与新到的坍塌搜救队组成联合队伍，或令本已疲态的队员更容易出错，战术「差劣」。而死者张耀升入火场前，没有完成启动及检查防护装备，违反多项处方内部的「呼吸器程序」，反映系统性训练不足。

淘大工业村业主恒隆地产传召英国消防组织程序及灭火应对专家Richard Hagger，他曾就事故撰写报告分析消防处灭火策略及程序。庭上读出该份报告，指大火发生后，入场烟帽队曾发现火势有死灰复燃的状况，此时不应以进攻方式工作，惟消防员没有逐个迷你仓破灭，一味追赶火焰，或会造成破坏逃生路径的风险。此外，消防员曾把正压鼓风机放在3楼火场入口，仅改善到几米内的能见度，反映通风口位置不正确，走廊尽头窗户的排气口尚未处理好。

针对大火首日死者张耀升的事故，Hagger认为当日指挥官以烟火特遣队及坍塌搜救队成员组成联合队伍，做法有误且战术「差劣」，因烟火特遣队员当时已经在火场内工作逾4小时，再搭档新到的坍塌搜救队员，或会令本已疲态的队员更容易作出差劣决定或犯错。再者，两队队员由不同入口指挥官调派，乃重大根本错误，因各指挥官纪录烟帽队的时间有异，可能会导致整个小组机制丧失。

Hagger又指，张与拍档尹建伟入场前三队烟帽队均报告火场热力不断上升，惟指挥官仍然投放人手入场，明显把灭火放在首要位置而非人身安全，不过欠缺明显策略性以确保消防员安全，令消防员置于不必要的风险。火场内积水有机会覆盖地下灭火喉，而张、尹二人均摸喉入场，不应偏离喉管、与烟帽队分开甚或单独工作。

Hagger批评，当日主管没有明确指派负责联合队伍的入口指挥官，仅由各队长官担任此岗位，但入口指挥站并无安排紧急小队候命，不符合现有的「烟帽行动程序」。而张耀升入场前没有交出识别卡，无法启动个人防护装置「卫士」，气樽存量无从得知，且被寻回时烟帽挂牌依然挂在气樽上，代表其指挥官总队目霍永鸿及张本人均无完成全面检查或启动装备程序。当时烟帽队并非执行搜救工作，没有必要急于完成入口指挥程序，不存在失误藉口，反映有系统性不足。

搜救行动方面，Hagger直言欠缺统筹、杂乱无章，因张耀升携带旧款模拟制式对讲机没有紧急制，不能即时启动MayDay，又与其他持有新款数码式对讲机的烟帽队互不兼容，导致讯息延误，错失救援的宝贵时间。主管人员派遣多支搜救队入场，惟中途有搜救队发现张后因体力耗尽被迫撤出，却没有等待其他烟帽队接替，属于程序上基本缺陷，最终在张入火场后63分钟才成功将其救出。

至于许志杰出事当日（即大火第3日），Hagger指许的装备并无问题，惟同行烟帽队长官邱晓生曾尝试以新款对讲机要求火场外的指挥官派人接更，但没有回应，原因未明。Hagger认为，当时入口指挥官需要控制大量人手，身边应该安排助手处理通讯。邱随后在混乱情况下与另外3名队员失散，他多次用对讲机联络许但不成功，假如当时有使用个人绳便可防止队员意外走失。

Hagger再指，根据各人对火场的描述，当时应该采取防守式灭火战术，即有系统地从火场边缘逐一破灭迷你仓火源，才开始推进至更深入的危险范围。更重要的是，许出事前46小时已经有同袍身亡，消防员不应在如此艰苦的环境下以看似随机方式工作。他建议增加鼓风机数量，以增加空气流量及确保撤离路线安全。

总括而言，Hagger指处方差劣的战术、「大男人气概」的组织文化及通讯问题促成了今次事故。其中消防员的「大男人气概」令部分人未有向入口指挥官反映火场内的艰苦环境。

案发于2016年6月21日，牛头角道淘大工业村第一座3楼时昌迷你仓起火，30岁高级消防队长张耀升及37岁消防队目许志杰扑火期间昏迷，送院后相继离世。

法庭记者：凌子淇

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