屯院医疗事故老妪遭注射10倍镇静剂

2024-11-02 00:00

屯门医院证实一名病人上月到急症室求诊期间,被注射处方剂量10倍的镇静剂,目前情况稳定。
屯门医院证实一名病人上月到急症室求诊期间,被注射处方剂量10倍的镇静剂,目前情况稳定。

屯门医院发生医疗事故,一名病人上月到急症室求诊期间,被注射处方剂量10倍的镇静剂,病人目前情况稳定。院方已向医管局通报事件,并成立根源分析委员会调查事件成因。有药剂师指镇静剂会导致呼吸变慢,过量注射有机会导致生命危险,不排除是人为失误。

屯门医院昨日在传媒查询时,才证实为病人注射过量镇静剂。院方表示,一名病人上月18日晚上到急症室求诊,被诊断因自身疾病情况须转送深切治疗部留医,获处方镇静剂协助进行后续医疗程序。在转往深切治疗部前,医护人员发现病人被输注镇静剂的剂量,是处方剂量的10倍。院方指,病人并无出现异常反应,目前已由深切治疗部转到普通科病房,情况稳定。据悉,事主是一名80多岁患癌婆婆。
已成立根源分析委员会

院方对事件十分关注,除了已联络病人家属解释事件及致歉,也随即提醒医护人员必须按照指引,小心处理及检查注射药物的剂量,并会检视急症室的工作流程。院方已透过早期事故通报系统向医管局总办事处通报事件,并已成立根源分析委员会调查事件成因,提出改善建议。

医院药剂师学会会长苏曜华表示,镇静剂会减慢病人呼吸,如果输注过量,病人可能难以吸入身体所需要的氧气量,血氧含量便会下跌,或要呼吸机协助呼吸,否则会有生命危险。他指,输注镇静剂是有一定程序,先由护士取药,交给医生核对,如果护士要混合药物,麻醉师也会监察过程,再由麻醉师输注药物。他又指出,今次事件发生在急症室,不一定有麻醉师在现场,但流程规定,注射针剂药物前,必须有至少两名医护人员在现场,做双重核对。

苏曜华举例,若院方存放的镇静剂浓度为10毫克/毫升,注射10毫克只需抽取1毫升的剂量,若医护人员看错处方剂量,抽取了10毫升剂量,便会向病人注射处方10倍的剂量。他认为,事件不排除是医护的人为失误,或注射前未作双重核对剂量。

家庭医生李福基表示,在急症室内,若情况紧急,医生可能会用「口讲」的方式告知护士注射剂量,非紧急情况下,便会在电脑中写清楚注射剂量,又表示急症室中通常没有麻醉师在场,由护士取药并注射,过程中有核对要求。他表示,病人以前可能曾用过相关药物,已产生一定耐药性,故身体没有产生异常反应。他对注射10倍剂量感到震惊,指这个剂量已有机会足以致命,今次事件中病人没有异常反应属「好彩」。

病人政策连线主席林志釉表示,医护人员应谨慎使用镇静剂等药物,认为今次事件非常不理想,又指至今仍未清楚治疗过程中哪个环节出错,希望医管局能尽快公布事件发生经过。他指事件已发生两周,医管局没有及时主动公布,待传媒查询时才证实事件,认为做法很不理想。

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