医管局公布6宗医疗风险 涉错误部位施行程序等

医院管理局昨日公布最新一期《风险通报》，今年首季共呈报6宗医疗风险警示事件，涉及错误部位施行程序、遗留工具或医疗物料在病人体内等；另有23宗重要风险事件类别呈报个案，包括20宗错误处方药物事件，以及3宗错辨病人身份事件。另外，就早前5岁女童心悦在急症室缝针后心脏骤停事件，通报中提出4大建议，包括在进行医疗程序时，需确保儿童呼吸道畅通。
遗留工具医疗物料在病人体内

其中一宗医疗风险警示事件属遗留医疗物料个案。一名骨折患者接受开放性复位及内固定手术，使用一套包含钻头的仪器，医护安装1.6毫米钻头时，没有检查钻头尖端。X光检查最初未发现任何异物，经覆检发现，有一条金属螺旋条被遗留在患者的骨髓腔内。

另一宗错误部位施行程序个案，涉及一名因呼吸困难而入院的转移性前列腺癌患者。院方原计划在床边对患者进行左侧胸膜固定术，惟原定需在病人左侧胸膜腔内注射的局部麻醉药，被错误注射至患者右侧胸腔引流管，报告指患者现时情况稳定。
女童缝针停心跳事件提4大建议

就早前5岁女童心悦在急症室缝针后心脏骤停事件，局方在通报中提出4大建议。包括在为儿科患者进行手术时，团队需向其父母及孩子简单解释手术过程，且要获得父母同意；如需固定儿科患者，应避免其气道阻塞，或胸壁运动受限，医护亦应经常检查孩子头部位置及呼吸情况，以确保其呼吸道畅通。

通报又指，进行镇静程序时要注意潜在并发症，如对呼吸和循环系统的损害、皮肤破损或心理困扰等，在手术期间要监察病人，适当时候应考虑在密切监测下进行手术镇静；以及通过电子学习或模拟训练等加强医护培训，提高处理儿科患者临床手术的安全性。