医管局公布6宗医疗风险 涉错误部位施行程序等
2024-07-27 00:00
遗留工具医疗物料在病人体内
其中一宗医疗风险警示事件属遗留医疗物料个案。一名骨折患者接受开放性复位及内固定手术,使用一套包含钻头的仪器,医护安装1.6毫米钻头时,没有检查钻头尖端。X光检查最初未发现任何异物,经覆检发现,有一条金属螺旋条被遗留在患者的骨髓腔内。
另一宗错误部位施行程序个案,涉及一名因呼吸困难而入院的转移性前列腺癌患者。院方原计划在床边对患者进行左侧胸膜固定术,惟原定需在病人左侧胸膜腔内注射的局部麻醉药,被错误注射至患者右侧胸腔引流管,报告指患者现时情况稳定。
女童缝针停心跳事件提4大建议
就早前5岁女童心悦在急症室缝针后心脏骤停事件,局方在通报中提出4大建议。包括在为儿科患者进行手术时,团队需向其父母及孩子简单解释手术过程,且要获得父母同意;如需固定儿科患者,应避免其气道阻塞,或胸壁运动受限,医护亦应经常检查孩子头部位置及呼吸情况,以确保其呼吸道畅通。
通报又指,进行镇静程序时要注意潜在并发症,如对呼吸和循环系统的损害、皮肤破损或心理困扰等,在手术期间要监察病人,适当时候应考虑在密切监测下进行手术镇静;以及通过电子学习或模拟训练等加强医护培训,提高处理儿科患者临床手术的安全性。
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