女警产婴后不治 揭血压记录不全

2022-09-14 00:00

死者胞姊(中)及弟弟(右)到庭旁听。
死者胞姊(中)及弟弟(右)到庭旁听。

(星岛日报报道)怀孕三十七周的二十六岁女警往伊利沙伯医院产检时,被发现患妊娠毒血症,同日诞下女婴后大量出血,三日后不治。家属质疑事件有医疗疏忽,包括院方没有跟部门指引定时量血压、血压计一度未有运作等。死因研讯昨展开,死因裁判官何俊尧质疑,助产士量血压后未有即时记录,「咁咪令人怀疑你实际有无监测到罗」,妇产科医生则指,胎盘含残留物或致产妇分娩后大量出血,而他当日检查死者胎盘时未见残留物,同意「我会觉得系睇错。」
死者叶素欣的丈夫冯远通称,他于二○一六年十月六日陪叶到伊院例行产检时,尿液蛋白超标及血压偏高,疑有妊娠毒血症,故获安排入院。其后院方判断叶子宫成熟适合生产,并为她打催生针及无痛分娩针。叶傍晚诞下女婴,当时冯一直陪伴在侧,他指产房当时只有三名助产士,其中一人曾向叶确认婴儿性别。叶随后感到晕眩,有助产士上前拍她问「喂你有无反应,唔好吓我。」另一助产士打算量血压时,发现系在叶手臂的血压气泵松脱,再接驳上血压计时其血压大幅下降。
夫指血压气泵松脱

冯其后获告知叶产后子宫无法自行收缩致流血不止,使用止血球后情况改善,但不久后血压不稳,需即时切除子宫。深切治疗部主管指叶因出血引发各种并发症,各个器官如骨牌效应般倒下,叶一度心脏停顿。院方其后进行数次止血手术,叶延至十月九日证实死亡。

涉事助产士林洁桦供称,当日叶分娩后产道渗血,注射两剂子宫收缩针后,情况未见改善,估计失血约三百毫升,故她叫医生谢启旸协助。她指叶分娩后,在场的病人助理曾发现她的血压臂带「唔胀」,代表当刻没有量度血压,助理即在半分钟内调整臂带。

另一助产士郑健玲则指,当晚七时后叶进入第二产程,需屈曲双手协助生产,而且当时血压计已发出声响,显示无法准确量度血压,故曾为她松开臂带。何官质疑,根据指引院方应每十五分钟为妊娠毒血症或注射无痛分娩剂的产妇量度一次血压,但相关记录不全。郑同意,解释或被其他工作耽误未有即时记录。
医生同意或低估流血情况

 妇产科医生谢启旸表示,当晚应产房要求协助叶止血,为她排出胎盘后确认胎盘完整脱离,但她随即因子宫收缩乏力出血。谢指,产后出血常见原因为子宫收缩乏力,但胎盘残留物也是其中之一。庭上透露,事后发现叶胎盘有五乘五点五乘两厘米的残留物,谢承认有可能看错。另验血结果显示,叶于七时四十五分或已失血一千二百毫升,其后虽流血减慢惟未止血,院方在一个半小时后仍评估其失血量为一千五百毫升,谢同意或低估叶的流血情况。

案件编号:CCDI 602/2016。

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