【台铁翻车】报告指涉多重因素及防护漏洞

台湾普悠玛列车上月发生出轨惨剧，造成18人死亡及200多人受伤。行政院成立的调查小组发表报告，指意外涉及多种因素，包括人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等，以及防护措施漏洞。

报告指，事发前列车主风泵异常，令列车动力时有时无，机械运作异常，车长与机车调度员、台北机务段检查员通联，尝试排除列车异常状况，但车长未有操作煞车把手，其后列车在未减速下进入弯道，以时速141公里进入新马站弯道，超过75公里的速限，导致列车出轨。又因列车自动防护系统（ATP）被隔离，且普悠玛列车的ATP远端监视功能未连线，导致相关防护措施均未被执行。

调查小组认为，事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题，或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，只要问题或异常情况当时能够有效处理，事故就不会发生。