台医院误将尿液当生理盐水 病人注射后10日死亡

台湾花莲慈济有护士误将病人「尿液检体」当成「生理食盐水」，混入白蛋白后注射到一名肝硬化病人体内，直到约六天后才告知家属，病人10天后离世，家属怒斥院方隐瞒。花莲慈济发声明指，尿液并未顺利推入，并强调病人入院时就已呈现急性肝衰竭，且有严重腹水，当时主诊医生就曾告知家属，病情极为严重，希望家属有心理准备。

花莲慈济医院声明指，病人长年肝硬化就诊，本次入院时呈现急性肝衰竭，当时胆红素已飙高14以上(正常值小于1.2)，代表肝细胞已大量坏死，主治医师曾告知家属，病人病情极为严重，而且有严重腹水，已呈现病危状态，希望家属有心理准备。

院方指，事件发生于小夜班，病人于输注白蛋白后，因注射点滴管路阻塞，护理人员误以为置于护理车注射针筒内为生理食盐水，欲使用于通畅管路时，因阻力甚大，无法顺利推入，同时间另一护理人员察觉，该针筒是误放于护理车上的尿液检体后，立即进行反抽，拔除置换点滴管路。

两位护理人员随即通报值班主诊医生，进行两套血液培养，接著给予预防性抗生素，并于次日凌晨于系统填写异常通报单，主诊医生亦谘询感染科医生，确认处置无误。

声明指，事发后护理部随即启动调查程序，以便向家属详细说明可能之影响，但在培养结果出来前，家属就先于其他管道获悉此事，院长室主管在得知后即刻介入了解状况，并与护理部主管向家属如实说明原委并诚恳致歉，主动吸收全部医疗及看护费用，也愿意与家属协调进行后续慰问性补偿。

期间发现，病患多项检体化验结果显示正常，且白血球6000多降至4000多，血液培养一周后完全未长菌，后续追踪病人并未因此感染，相关检验资料均登载于病历中，不过病患数日后仍因末期疾病，如医师预期往生，家属遂提出精神赔偿及维护医院名誉数百万元赔偿，院方表示将会依循司法程序处理，将经由第三方鉴定，厘清因果关系。