威院涉错误注射5倍心脏药 29个月男婴一度昏迷

威尔斯亲王医院爆医疗事故。9月30日晚上7时40分，一名29个月大男婴，因发烧及呼吸困难被送急症室。男婴情况持续恶化及陷入昏迷，急救后送往玛丽医院，现时情况危殆。有护士翻查纪录发现，威院医护人员错误注射高出处方的5倍剂量。

男婴被送往急症室时心跳跌至每分钟51次，医护认为情况严重，急症室医生进行心电图检查后，诊断为完全性心传导阻滞及心脏衰竭，随即传召当值儿科医生。儿科医生晚上8时到达急症室加入会诊，惟病人情况急速转差，格拉斯哥昏迷指数由15跌至6，心跳减慢，医生遂于8时30分为其处方亚托品(Atropine)，剂量为0.26毫克，病人情况持续恶化及进入完全昏迷状态。医生于8时50分决定为病人插喉及施行紧急抢救，包括心外压、肾上腺素输注及使用体外心脏起搏器，其后病人心跳逐步回复正常，获转送至儿科深切治疗部，并于凌晨1时转送玛丽医院。病人现时在玛丽医院留医，情况危殆，临床诊断为心肌炎及肺合胞病毒感染

护士翻查纪录时发现，男婴当时被注射的亚托品注射剂量为1.56毫克，而非拟定处方的0.26亳克，剂量高出5倍。当时医生急救所参考的儿科急救尺(Broselow Paediatric Emergency Reference Tape) 建议病人使用的亚托品剂量为0.26亳克。以每毫升0.1毫克浓度计算，即须处方2.6毫升。但威院所采用的亚托品一次性针剂浓度较高，怀疑医护人员可能因此错误为病人注射超出拟定处方的药物剂量。

根据男婴病历纪录，他出生后被诊断患有大动脉转位症(Transposition of Great Artery)及心室中隔缺损(Ventricular Septal Defect)，并曾于2016年4月19日在玛丽医院进行大动脉移位手术(Arterial Switch)，玛丽医院医生证实男婴患有完全性心传导阻滞 (Complete Heart Block)，并向家长建议为男婴植入永久性心脏起搏器。

威院现已向家属致歉及解释情况，并表示会继续与家人保持密切联系，提供支援。并且即时透过「早期事故通报系统」向医管局总办事处呈报事件，并界定为「重要风险事件」。医管局总部成立调查委员会调查事件成因，并将于8星期内向联网总监提交报告。

威院覆检个案时发现，病人当时情况一直转差，亚托品并无产生临床治疗效果。另外，根据临床观察，病人并无出现包括心跳加速、皮肤发红等亚托品超出正常使用范围症状。亚托品的效用一般在病人身上较为短暂，根据临床毒理学家初步评估，相信注射过量亚托品与病人病情发展并无明显关联，惟确切影响仍有待进一步观察及评估。

建立时间：2028
更新时间：2118