63岁肺病汉广华急症室等上病房亡 死因庭裁定死于自然 医院 : 会详细研究法庭判辞及建议

患多种肺病的63岁男病人于2021年2月26日在广华医院急症室等候上病房时，医护声称无法找到他，直至翌日清晨才被发现，急救后在清晨约5时不治。死因裁判法庭经研讯后，死因裁判官林希维今午裁定死者「死于自然」。

死者为黎若忠，2021年2月27日在广华医院死亡。案件有利害关系方为医管局，由大律师文嘉乐代表。4名家属到庭听审。

官裁定死者死于「慢性阻塞性肺病急性恶化」

林官引述法医英浩云指，「慢性阻塞性肺病」包括慢性支气管炎及肺气肿这些病徵在内，因此英浩云与专家证人将军澳医院内科顾问医生程志强对死因的意见相同，但他认为程志强的说法较全面，有同时考虑到解剖报告及临床表徵，于是裁定死者死因是「慢性阻塞性肺病急性恶化」。

死因裁判官林希维分析后，采纳专家证人程志强（图）的意见，裁定死者死于「慢阻肺病急性发作」。资料图片

林官向医管局提出两项建议，分别是急症室应善用科技，加快设立系统追踪并确定正等候入院病人的位置；以及在设立上述系统前，急症室应确保医护及工友能有系统地寻找在急症室内等候入院的病人。就第一点建议，林官重提他在研讯期间曾提到的「取餐器」，指急症室内的病床虽然有床号，但床可被医护移动到其他位置，因此若使用类似「取餐器」的装置，或能更有效地追踪到病人位置，但最终措施留给医管局考虑。

建议医管局使用取餐器装置追踪病人位置

就第二点建议，林官说，死者曾在2021年2月26日晚上10时半前举手要求医护协助，闭路电视影片显示，医护于是将他推离急症室大堂，因此医护在晚上约10时半「嗌咪」召唤他时，他有可能听不到；医护之后再于26日晚上约11时20分及11时50分「嗌咪」，但闭路电视影片显示，这2次「嗌咪」后，都看不到有工友上前查看死者的手带。

林官称，工友之间靠默契决定往哪里寻找病人，但「靠默契有不足之处」，例如广华医院只有一个外判工友长时间留在急症室内，其他工友有时须离开急症室到别处工作。他说：「呢种人搵人嘅方法唔够全面，希望医管局作出相关检讨。」

不能证实医护联络家属时有否打错电话

林官提及，程志强在作供时指，广华医院医生在事发时作出的诊断合适，因此他认为法庭不适合再提供有关临床诊断的建议。

林官向死者家属致以慰问，指这是一件伤痛事件，正如文大状在结案陈词时所说「此事不应发生」。他指研讯未必能减轻伤痛，但令人更清楚事件的来龙去脉，例如家属之前提出医护在致电家属时可能「打错电话」，然而庭上展示的证据显示，病人排版上记录的家属电话号码是正确的，虽不能证明医护事发时有没有打错电话，但至少证明到纪录没有错；而死者妻子刘小平作供时提及，死者最后是在医院的户外地方被医护发现，但庭上展示的闭路电视影片显示，死者是在急症室大堂被发现。

广华医院: 知悉及尊重死因庭裁决  会详细研究判辞及建议

广华医院发言人表示，该院知悉及尊重死因庭的裁决，会详细研究判辞及相关建议。该院对病人离世感到难过，谨此再次向病人家属致以深切慰问，并会为家属提供所需协助。

该院在事件发生后已成立根源分析委员会深入检视个案，并已实施多项改进措施，加强监察病人情况，提升服务水平及病人安全，包括优化急症室的运作安排，于医院重建计划第一期在新大楼的新急症室划出指定等候区，并运用智慧科技有系统地集中监察等候转送病房的病人；病人在等候运送期间，会由专责护士根据医生指示监察病人状况及提供适切跟进。院方会持续强化急症室员工培训，并已再三提醒前线同事相关安排。

为提升病人安全，医管局已采取一系列措施加强监察急症室病人的情况。全港18 间公立医院急症室已引入急症室电子系统（eAED），系统可协助医护人员了解及监察候诊病人情况。急症室亦增设遥距监察仪器，为有临床需要的病人提供维生指数监察，例如血压、心跳和血氧饱和度，让医护人员适时跟进病人情况。所有公立医院急症室内的公众洗手间亦已安装感应系统，若病人在洗手间倒地或静止一段时间，系统会发出警报，通知医护人员。18间公立医院急症室正陆续引入病人定位系统，监察高风险病人，如合适的病人同意，会在登记时获发定位器，系统可追踪病人在急症室的位置，如发现病人情况异常，医护人员可即时寻找病人并提供协助。

案件编号：CCDI-159/2021
法庭记者：房伊媚