联合医院事故︱89岁病人离世 揭无定时检查维生指数 3涉事护士正休假
2024-03-01 16:16 
联合医院今日（3月1日）下午公布一宗医疗事故，一名89岁男病人离世后，院方发现病人留医十多小时内，只有一次包括心跳、血压及血含氧量的电子维生指数纪录，与主诊医生指示每4小时纪录一次有出入。院方指，一名护士未将医生指令输入电子纪录系统，令其他护士未按指示为病人检查，事件将转交死因庭跟进，涉事三名护士现正休假。院方强调，病人入院后情况稳定，临床死因为吸入呕吐物造成吸入性窒息，未见与护士疏忽有直接关系。院方未发现类似个案，亦将成立根源调查委员会。
护士清晨发现心跳呼吸停止 牀边有呕吐物
联合医院内科及老人科部门主管黄思豪表示，病人有包括糖尿病在内的多种长期病患，上月20日晚因重复呕吐及发烧被送到联合医院急症室，初步诊断为肺炎，之后送到医院观察病房，在21日中午转送急症内科病房留医，期间维生指数一直正常。
他指，病人转送急症内科病房后，主诊医生指示每4小时检查维生指数。本月22日凌晨2时有护士进入病格检视，病人状况正常；病房服务助理约清晨5时为他转身时亦未见有异，惟半小时后护士发现病人心跳呼吸停止，牀边有啡色呕吐物，清晨5时58分宣告急救无效离世。病人临床死因为吸入呕吐物，造成吸入性窒息。
黄思豪续称，院方其后翻查纪录，发现一名年资10年以上的早更护士未有在维生指数纪录系统输入指令，使其他护士10多小时没收到提醒按指示每4小时纪录病人维生指数。他承认电子维生报告会影响医生判断一部分病情，亦认同若每个时段的护士均检查一次系统较理想，但病人留院期间情况稳定，能与探病的亲人、医院工作人员等交流，而病人呕吐属突发及不可预测，与血压无直接关联，死因未见与护士疏忽有直接关系。
刚启用电子维生指数系统 或未适应
基督教联合医院护理总经理邓少强表示，当晚病房有56名病人，有2名护士工作；而涉事病房自今年1月起启用电子维生指数纪录系统，可纪录医生指定检查的维生项目及次数，适时提示护士检查，取代过往以纸本抄写，帮助日常工作，估计因护士工作繁重、亦未能短时间内熟悉系统，致事故发生。他指，系统推出时已有一定训练，会再加强相关培训。
形容事件不理想 强调会负全责
医管局九龙东联网行政总监暨联合医院行政总监杨谛冈表示，院方已通报医管局及成立根源分析委员会调查事件，亦已知会病人家属，院方对今次表示慰问惋惜，承诺会向病人家属提供一切所需协助。他形容事件不理想，但强调医护不只靠维生指数监测病人情况，事故发生当日已即时提醒其他护士加强注意。
他补充，院方会检视事件过程及环境因素，若医护表现有落差，会提供监督及培训；若发现个别情况涉及蓄意或有欠公允，会有一定的人事措施给予惩罚，暂未开始相关程序。他强调医院对每个受医治的病人负全责。
料8周内呈交报告
另外，联合医院晚上公布，院方已成立根源分析委员会，就事件成因展开调查及提出改善建议，委员会将于8周内内完成报告及呈交医管局总办事处。
根源分析委员会成员名单
主席
- 黄立己 医管局质素及安全总监
成员
- 叶淬华 九龙东医院联网服务总监（质素及安全）
- 陈俊文 威尔斯亲王医院内科及药物治疗学系顾问医生
- 邓少强 联合医院护理总经理
- 池翠怡 屯门医院内科及老人科部门运作经理
- 周雪明 医管局高级行政经理（病人安全及风险管理）
记者：萧博禧
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