明爱医疗事故｜院方向家属致以深切慰问 称调查有结果前不评对错

明爱医院昨日（29日）公布一宗医疗风险警示事件。一名79岁眼科男病人在28日怀疑出现急性肠阻塞情况，转往深切治疗部期间，血氧饱和度下降，情况急剧恶化后离世。其后医护人员发现，病人使用的氧气樽气阀在运送期间未有开启，明爱医院今日（30日）会见传媒交代事件经过。

明爱医院今日（30日）会见传媒交代事件经过。吴艳玲摄

氧气樽。吴艳玲摄

九龙西医院联网总监罗振邦。吴艳玲摄

明爱医院行政总监屈铭伸。吴艳玲摄

明爱医院昨日（29日）公布一宗医疗风险警示事件。资料图片

罗振邦：个案已呈报死因庭

九龙西医院联网总监罗振邦表示，联网和院方对病人离世感到十分难过，已经向病人和家属解释会面和交代事件，并在此与家属致以深切慰问和致歉。院方非常关注事件 ，亦会成立根源调查委员会调查事件，个案也呈报死因庭由死因裁判官跟进。

明爱医院行政总监屈铭伸称，男病人原定安排接受右眼白内障手术，因自身病不理想入院强化控制，期间发现原来30年前曾接爱胃溃阳及小肠气手术，肠部常出现阻塞问题，入院前一周有作闷作呕现象，入院时清醒稳定。28日凌晨3时病人指肚痛，院方处方纾缓药物。

至上午9时医生巡房，病人已不太清醒，血压是上压173，下压56水平，收缩压98，，舒张压53，肺部饱和度只有88%，故为他补充氧气，每分钟5公升流量，并有明显帮助，氧气提升至95%。

院方并安排一系列的的生化血液的检查及造影测验，至上午11时开始神智更加不清醒，血压维持在上压98，舒张压72水平，情况不理想，安排转往深切治疗部治疗。至11时10分开始离开病房，他收缩压91，舒张压53度。

屈铭伸续称，由8楼病院转送5楼ICU期间，有带同心脏及肺氧化仪器，医护团队期间发现氧饱和量有94下降至80，将氧气储存瓶加大流量。期间输送的支援氧气来源与病房供应不同。

至11时17分发现病人心率不正，心肺功能失效，抢救至12时50分证实离世，对于「帮唔到手觉得唔开心」。屈铭伸指当时有做鼻输注氧气，但他未能收到强补充，其间亦有插喉，插喉过程发现很多呕吐物，并有有异味；种菌测试中，也发现血液中有肠道细菌。

屈铭伸指涉事医护仍正常工作或休假

屈铭伸说，当时运送病人包括一名眼科医生及两名资深护士，均有10年以上工作经验。被问到相关人员的责任问题，屈铭伸指会检视流程，但仍然需要厘清细节，未能回应责任问题，惟表示氧气并非病人唯一的维生因素，重申当时病人同时出现肠塞，和病菌入血的情况。涉事医务人员仍然正常工作或休假。他指，如确定有人失职，会按既定人事程序处理。

张伟文指将在院内所有氧气樽上贴上提示卡

九龙西医院联网服务总监(质素及安全) 张伟文医生指，医院在事发后即时作出改善措施，包括立刻通知需要接触到氧气樽和运送病人的员工，提示他们要适当地利用氧气樽，也要求他们向部门主管示范怎样去用。另外，院方在所有氧气樽上贴上提示卡，提示同事怎样去处理开关氧气的情况。

医院亦提示员工在运送病人过程中的处理，准备功夫等，都必须跟紧程序、安全去执行。最后，医院决定在下年添置智能氧气樽，可透过电子面板监察氧气樽使用情况，避免同类事件再次发生。

玛嘉烈医院及仁济医院深切治疗部主管苏栩颀医生亦即场示范氧气樽的正确使用流程，首先是检查气压表，确保樽内氧气容量超过4分之3；接下来，逆时针扭开氧气樽的开关气阀至绿色ON。苏指，若按正常操作，现时会有氧气流出，可明显听到泄气声，但有时候或因为有残馀的氧气未释放，所以即使未扭动活塞，仍会出现泄气声。最后，医护人员会按病人需要，调教流量控制钮至合适水平，同时一直持续观察著病人的血氧、血压，及所有其他的维生指数，并进行病人的运输。

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