医管局公布5宗医疗事故 包括进行胸腔引流术时 遗留导丝于病人肺部须再开刀取出

医院管理局今日（27日）发布最新一期《风险通报》季刊，列出公立医院在2022年第3季，即7月至9月呈报的5宗医疗风险警示事件，分别是3宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、1宗在错误部位施行程序个案，以及1宗住院病人自杀事件。

另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有23宗，包括20宗药物事件及3宗错误辨识病人身分。

其中一宗遗留医疗物料事件，一名老年患者因患有左侧气胸而接受胸腔引流术。第一次远端导管插入时失败，医生在第二次尝试时使用同一个导丝，并成功排出淡黄色胸腔积液，医生以为病人已成功移除导丝，而助理护士亦因垃圾袋已处理，故未有确认导丝，没有完成视觉上的检查。及后负责医生及高级护士同样未有进行视觉上的检查确认，便签署确认书。手术后经胸部Ｘ光和计算机断层扫描发现导丝盘绕在患者的左肺，患者需再次接受手术，以移除导丝。

另一宗遗留工具或医疗物料个案，为一名因左股骨骨干骨折的病人，他于2020年进行开放性复位及内固定手术（ORIF），并在去年痊愈，可移除植入物，医生当时已取出16个螺钉和2个铁板，并检查过取出植入物的完整性，惟术后首天照X光时显示，发现病人左股骨有一个线状物体，估计是2020年进行手术时，因固定支架时，摩擦力太大致铁板从板孔边缘掉出，经评估后无须再做手术取出。

另外，亦包括一宗病人自杀事故，玛丽医院去年8月曾公布，一名73岁的末期癌症女患者入住肿瘤科病房接受纾缓治疗，并同意不作心肺复苏术，临床心理学家注意到患者有自杀念头，建议院方采取预防措施转介病人进行精神评估。病人期后被发现头部套有胶袋，并失去知觉，最终死亡。

另外，医疗风险警示事件及重要风险事件周年报告（2021年10月1日至2022年9月30日）胪列出过去一年，公立医院通报了26宗医疗风险警示事件和呈报了87宗重要风险事件。在重要风险事件中，有77宗涉及药物错误及10宗错误识别病人身分或资料。有关的报告已获医管局大会通过。

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