新闻追击｜高端医疗保险拒赔25万药费 指属非惯常治疗方式

市民购买保险常遇争议，最近有购买医疗保险产品的客人，被保险公司以资料欠缺为由而拖延赔偿，其受保人太太病逝后，约有二十五万元的药物开支被保险公司以药物组合疗法属非惯常治疗方式为由，而拒绝理赔。事主陈先生（化名）表示，他太太购买的高端医疗保险，终身赔偿额达到三千六百万元，他质疑保险公司的行为是在为保单止蚀。陈先生已向有关监管机构投诉和向议员求助。

陈先生于二○一八年在一家跨国保险集团购买了一份高端医疗保险，受益人太太于前年年底不幸患上肺癌，当时两人还庆幸好在一早购买了保险。初时太太的治疗需要用到试验药（口服标靶药），因为只有某家政府医院有此试验药计画，所以到该院进行治疗。当时试验药免费，所以诊金加上其他辅助药物的费用，每次只约几百港元。虽然当时首次理赔时间已等候了约半年，但陈先生认为能够理解，并且因数额不算太大还能够应付。

惟至去年年中，药物逐渐失效，太太转用传统的化疗和免疫治疗，当中免疫治疗药物属自费药，治疗周期为每三星期一次，每次约四万港元，当时保险公司的平均理赔时间已至少需要等两到三个月。

保险拒批ICU免找数安排

年初开始，太太情况再转差，并转到私家医院接受治疗，但情况于五月中再度恶化，医生当时建议要即时入深切治疗部（ICU），但因保险公司尚未作出三月份和四月份的理赔，太太担心家中财政负荷而一度拒绝进入深切治疗部，病况在第二天持续恶化，才被送进深切治疗部。保险公司却在同日正式拒批免找数安排，当时在私家医院的治疗已经花费了约两百万元，陈先生只能以信用卡签帐额和积蓄支付。

陈先生表示，「ICU每日十万蚊起跳，一般家庭点顶啊？」，如果保险公司能够在医生建议太太要入深切治疗部当天或者早一天已批出PA（免找数安排），太太不用承受因财政负担造成的心理压力，也不会推迟了一天时间接受治疗，或许现在还在世。

目前陈先生为太太在治疗上的花费总计约二百八十万元，其中保险公司已理赔的金额不足三十万元，因陈先生购买的是高端医疗保险，受益人太太已经过身，所以未来赔偿将落入遗产承办程序，需要先等到十月份到银行开启保管箱，查看太太是否有留下遗嘱，再经过起码约半年才能将钱拿到手。

质疑保险公司为保单止蚀

不过，当中却有二十五万元的药物，保险公司至今仍表示不获理赔。陈先生表示，保险公司解释，因为太太使用的药物组合疗法，虽每项药物都属政府注册和香港可用药物，但属非惯常治疗方式，曾多次联络主诊医生要求索取相关证明，都未能收到相关资料。陈先生出示WhatsApp联络记录证明，主诊医生表示在收到保险公司的要求后，已马上呈交资料并提供文献证明，但保险公司又再指出，他们的医生指没有证据证明需使用该药物组合疗法，陈先生再要求保险公司提供相关证明或医生名字让他到医委会查询，但遭拒绝。

多次与保险公司会面后，在陈先生不断追问之下，对方才承认当初在理赔程序上，的确有做错的地方。陈先生回想自己一直以来都有依照程序交齐所需文件，若按照保险公司的服务承诺，他一早就能收到相关索赔费用，但对方却连到底是五天还是十天都说不清楚。他质疑，因高端医疗保险终身赔偿额达到三千六百万元，保险公司的行为是在为保单止蚀。

事主已向港加保监局投诉

陈先生表示，保险公司为了掩饰自己拖延理赔时间，曾一度向他提出可提供贷款四十二万元，并再度加码到一百一十万元，但条件是要把事件保密，遭他拒绝，并已先后向香港保监局和加拿大保监投诉，亦有向保险界立法会议员陈健波求助。

陈先生又表示，此次事件加深了他对香港保险界的了解，他认为香港保监对本港保险公司监管的「手紧程度偏松」，这也是他一并向加拿大保监投诉的原因。他又指，若香港保监对属下保险公司的监管力度能做到像金管局一样严谨，投诉会减少很多。

陈先生又指，他已要求保险公司要交给他一封道歉信，内容必须包含「承认处理失当，间接或甚至直接引致我太太离世」这些字眼，并且要承诺会负担责任。

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