危疾定义不一 市民投保随时有买冇赔

2024-08-08 00:00

投保人不获理赔的纠纷时有发生,不少市民在投保前未有仔细了解受保障范围。
投保人不获理赔的纠纷时有发生,不少市民在投保前未有仔细了解受保障范围。

买保险为求「安心」,但不获理赔的纠纷屡见不鲜。本报比较6间保险公司提供的危疾保险产品,发现各公司对同一疾病的定义皆有差异。以常见的中风为例,部分公司列明排除「因偏头痛引致的脑部症状」,也有公司将「因意外或受伤、感染引起的脑部受损」列为不保事项;同一保险公司新旧产品的危疾定义亦有出入,对旧客户不利。香港保险业联会正研究把「危疾」定义标准化,有业内人士坦言,不少市民投保前未仔细了解受保障范围,期望政府参考「自愿医保计划」制订「自愿危疾保」,让市民通过规范化的产品,获得充分的医疗保障。
港人近年越加重视健康,对医疗、危疾及人寿保险产品更加关注,惟保险索偿争议时有发生。根据保险投诉局年报,过去5年,局方每年平均接获344宗投诉,当中近20%涉及「人寿或危疾」保险;去年69宗个案中,54宗与「危疾」有关。

本报比较6间保险公司的危疾产品,各公司涵盖的危疾数量由数十种至超过一百种不等,普遍包括癌症、心脏病及中风3大主要危疾,部分更包早期危疾。不过,同样的疾病在不同公司各有定义。以中风为例,有公司界定为神经功能受损持续最少4周,但不包括「因偏头痛引致的脑部症状」,另一公司规范为病症持续最少6周,并排除「因意外或受伤、感染引起的脑部受损」,以及「通过影像检查发现的无症状中风」。

此外,多间保险公司把心肌病定义为心肌功能受永久性损害,须达美国纽约心脏病学会心脏功能分级的第4级,即「任何程度的身体活动都会感到困难,休息时也会出现充血性心脏衰竭病徵」,其中1间公司更规定损害需持续最少6个月;有公司则相较宽松,只须达第3级,即「显著功能受限制,休息时无症状」也符合定义。

大部分保险计划的网上产品介绍册,只列出受保危疾名称、赔偿额和最多索偿次数,对各项危疾的细节定义则隐藏于保单条款内。实际上,不少保险纠纷与危疾定义有关,有从业员解释,正因各保险公司的定义大不同,「受保人索偿时一间赔、一间不赔,容易认为不赔的公司『呃钱』。」
条款只保障颈动脉「通波仔」

他举例,市民多以为「通波仔」(血管成形术)属心脏相关手术,但颈动脉栓塞也会「通波仔」,「有公司声称保『通波仔』,实际只保障于颈动脉进行的,而非心脏,这些条款藏得很深,受保人事后投诉也没用。」

实际上,即使同一间保险公司,其危疾标准也可能因产品新旧有别。本报比较上述公司产品时发现,有公司有逾10款产品,将以「通波仔」治理的冠状动脉疾病标准定为「2条或以上主要冠状动脉缩窄,狭窄程度最少达60%」,惟近期推出的新产品已放宽至「1条或以上主要冠状动脉缩窄,狭窄程度最少达50%」。

保险公司会定期检视并优化危疾的定义,惟有业界人士指,部分公司只在新产品采用较易达成的新定义,而忽略更新旧有产品,令该些保单的条款滞后,「市民10多年前买的保单,若没有更新条款,等于用多年前的定义来判断现在的疾病,实际并不公平,尤其过去很多条款更有利于保险公司。」
「更新危疾定义」存误导成分

本报发现,有公司以「更新危疾定义」为主题推行促销活动,鼓励客户额外购买指定的新保险计划,以将原有保单同步「升级」至新定义。10Life联合创办人及首席精算师伦凯恩认为,相关做法存在误导成分,「市民可能在投保原有保单后身体状况有变,但买新产品时保险公司会重新核保,该些变化会被列入已知疾病,不受新保单保障。」

保险业联会正研究将「危疾」的定义标准化,现时仍处于医疗及核保专家进行技术讨论的阶段。保联指,会参考各地市场(包括香港),制订本地市场适用的危疾定义。保诚保险指出,相信有关做法能提供清晰的基准与框架,明确列出被归类的危疾种类,增加投保信心。香港保险专业人员总会主席麦顺邦也说,不少客人事后诟病保险经纪未有挑选最合适的产品,标准化后更易「解画」。

保险业监管局欢迎保联的研究,相信有关措施能提高保单透明度,市民投保时更容易理解保障范围,作出知情决定,减少索偿纷争。据了解,业界普遍预期,有关研究需时完成,因各公司均希望保联采用符合其利益的定义,故须参考医疗界的专业意见。香港保险业联会前主席潘荣辉认为,保联会先从最基本的危疾,如中风、癌症和心脏病入手,参考过去个案,并与保险公司商讨愿意承受的风险,再延伸至其他细节。

不过,伦凯恩说,即使统一定义,保险公司仍有空间诠释条款,举例部分公司将「非致命癌症」列为不保事项,惟据多位专科医生所言,实际难以界定何谓「非致命」,「标准化后会否仍有各自的解释,以及尚未纳入标准化的疾病条款等,都需要保监局加强监管。」
难以界定「非致命」疾病

按业界人士说法,尽早落实定义标准化,有助市民及早得到保障,下一步期望政府推出「自愿危疾保计划」,为危疾保险设立「底线」。参考「自愿医保计划」的模式,所有产品须获医务衞生局认可,不含储蓄成分,并设有最低保障范围及赔偿金额。其中「标准计划」的条款和保障划一,为市民提供基本保障;「灵活计划」则由各公司按市场需求设计,除了必须包括的基本保障,还可附加其他保障。

保泰(Bowtie)保险产品业务总监曾梓铭指出,储蓄型保险的最大陷阱,在于投保人购买的保额往往不足,「一般建议投保等同3年收入的危疾保额,因不幸患上危疾需无薪休养,保单的赔偿金能提供财务支援。」他坦言,购买上述保额的储蓄型危疾保险是「天价」,不少人因而将货就价,投保较低保额,「自愿危疾保有望填补相关保障缺口,若能扣税,相信会更吸引市民。」

医务衞生局指,政府须考虑危疾保险能否达致自愿医保的政策目标,目前市场上的危疾保险一般提供不限用途的一笔过现金赔偿,未必用于住院治疗,亦不一定能减轻公营医疗系统的压力。局方指,会于自愿医保市场发展成熟后,进一步检视计划的未来路向,并会继续留意危疾保险及其他与医疗保险相关的产品发展。

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