塌下手术灯6颗螺丝全断裂

2023-02-25 00:00

联合医院塌手术灯意外,敲响医疗系统危机警号。
联合医院塌手术灯意外,敲响医疗系统危机警号。

(星岛日报报道)联合医院手术灯掉落事件,医管局在事发约一星期公布初步调查结果,指堕下的手术灯6颗用作固定的高强度螺丝全部断裂。当中最少4颗的断裂面呈现金属疲劳破裂特有的「海滩纹」,亦有生锈象,相信金属疲劳的情况存在至少有半年。局方已停用同品牌23支有潜在风险的手术灯,相信承办商维修保养有问题,会保留追究权利。
调查成因的专家顾问表示检视了其他同型号螺丝后,相信正常应该会发现到螺丝松脱或断裂。专家顾问林超雄指,「当螺丝已开始有金属疲劳的裂纹,而裂纹已成长到较大,少许会影响强度时,我只要一扭就会扭断螺丝,变了我很有信心,我在维修时就会发现到。」他估计承办商检查时,可能无调校好板手。

林超雄向医管局提出多项建议,指日后如果发现有手术灯螺丝松开,要即时更换,而非重新扭紧,因有关螺丝的螺丝胶已失效,即使扭紧亦好容易再松脱,并要由合资格人员进行。另外,如果发现有螺丝断裂,亦非只作更换,而是要找出断裂原因。他又指涉事的手术灯用了7年,建议日后每5年就换一次螺丝。

医管局质素及安全总监黄立己表示,初步认为是手术灯承办商维修保养出问题,医管局感到非常不满意,已督促手术灯承办商提交报告,局方会保留追究权利。

他强调医管局重视事件,亦已向医务衞生局在内的政府部门汇报,如果发现维修保养有违规情况,会转交执法部门调查。
23支同品牌有风险已停用

黄立己表示,公立医院合共有471支不同品牌手术灯,以及482支医疗用吊灯,经检查后大部分手术灯安全,只有一部分有潜在风险,当局发现有23支与掉落事件同品牌的Getinge手术灯有潜在风险,已经停用,当中11支已完成维修,有4支不会再使用,因为已采购新灯,馀下的手术灯会在未来几天完成维修。他又说,医管局已要求承办商全面更换手术灯的螺丝,并加紧至每1、2星期进行检查,亦已责成Getinge跟进,提升保养质素。

被问到医管局在事故中的责任,黄立己表示,手术灯属低风险级别设备,即不会直接接触病人,院方一般不会覆检。

医务衞生局局长卢宠茂表示,涉事手术灯的螺丝位置是在整件手术仪器内,即这支灯内的一部分,一定要看看是不是本身的设计、材料或造工方面出现问题,制造商绝对有责任去留意。第二方面是保养,保养是由原厂供应商提供,第一件坠下的灯是在2015年才开始使用,在这样的时间便出现问题,而在保养方面,它在早2个月才被检查过,负责保养的亦有非常大的责任。他表示,医疗器材本身有其专业性,是非常之独特,特别是手术室用的器材等各样东西,很多时希望原厂做维修保养,医管局作为使用者在过程中如果察觉到有问题,应该尽快处理。

卢宠茂指,非常惊讶一件高质素的手术仪器会出现今次的问题,而且不是只有一支灯发现有问题,事后检查发现有十多支灯出现同样的问题,证明该制造商的产品可能存在问题,包括本身的设计材料和原厂保养维修,可能有相当大的问题。
8手术室停运作影响141病人

医管局表示,现时有8间手术室需要暂停运作,141名病人的非紧急手术受影响,全部已重新安排手术日期。

记者以电邮追问Gentinge对调查结果的回应,惟至截稿仍未获回覆。
 

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