八旬翁被误拔导管亡 死因庭裁定死于不幸

2021-12-15 00:00

■死者儿子祁志辉表示,满意裁决结果。
■死者儿子祁志辉表示,满意裁决结果。

(星岛日报报道)八十三岁退休的士司机二〇一六年留医玛丽医院深切治疗部时,因男护士疏忽引致血管空气栓塞,三日后死亡。死因庭展开为期六日研讯,四男一女陪审团昨在裁判官何俊尧引导下,一致裁定死者死于不幸,即护士在错误姿势下拔除中央导管而导致死者死亡,另向医管局提出为事故通报系统订立明确汇报程序等八项建议。玛丽医院尊重死因庭裁决,就事件诚意致歉,再次向死者家属致以深切慰问,同时已吸取教训,承诺会透过持续的质素改善机制。
死者祁枝一六年五月十九日入住玛丽医院接受电脑扫描检查,其后因在病房内跌倒而需进行髋关节手术。惟祁术后出现急性心肌梗塞,转至深切治疗部。当值护士何诺晞于二十七日,在祁尚于坐着姿势下拔除三腔血液透析导管,引致静脉空气栓塞,令祁再度急性心肌梗塞,延至三十日离世。

何官引导陪审团时指,假如陪审团认为祁心肌梗塞一早出现,且已发展到危及生命的程度,医疗介入无法防止死亡发生,不论治疗上有否疏忽、延误等,均需裁定祁死于自然。相反,若果陪审团认为祁心肌梗塞不会致命,但因错误拔喉姿势、大量输血等事件导致病情恶化及死亡,则可裁定死于不幸。倘若上述推论不符,最后可选择死因存疑。
玛丽医院承诺改善机制

陪审团退庭商议约四小时后,一致裁定祁死于不幸,并向医管局提出八项建议:医护填写入院风险评估表格后需经上司覆核,以确保妥善评估及填写;风险表格的各栏目加入清晰定义,以供医护进行适当的评估,如在「跌倒病史」选项清晰定义为一年内有否跌倒;就着早期医疗事故通报系统订立明确及清晰的汇报程序,如有需要,报告内容应予家属得悉;病人联络主任应在三日内收到通报系统报告,并主动联络家属作出跟进;医生在指示护士进行高风险医疗程序时,应提点护士,并进行充分沟通;若曾经出现医疗事故,或者进行风险较高、不常进行的医疗程序,局方应举行定期培训;增加深切治疗部人手,在进行高风险及繁复的医疗程序时,安排其他人陪同及协助;院方可定期透过电邮等提醒医护有关高风险医疗程序的指引。

死者儿子祁志辉裁决后表示满意裁决结果,儿媳祁太则认为男护士何诺晞依然回避错误,批评医管局往往以人手不足作为藉口,「唔系一句『人手唔够』就推晒啲责任」。玛丽医院对事件感到难过,事发后已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处呈报,并按程序成立根源分析委员会,深入检视个案的各项临处理,病人联络主任事后已尽力与死者家属保持密切沟通及提供适切协助,深切治疗部在事故发生后亦已即时为护士加强拔除导管的培训及临督导,确保有关医疗程序安全进行。

案件编号:死因研讯三〇三——二〇一六。
 

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