八旬翁被误拔导管亡 死因庭裁定死于不幸

(星岛日报报道)八十三岁退休的士司机二〇一六年留医玛丽医院深切治疗部时，因男护士疏忽引致血管空气栓塞，三日后死亡。死因庭展开为期六日研讯，四男一女陪审团昨在裁判官何俊尧引导下，一致裁定死者死于不幸，即护士在错误姿势下拔除中央导管而导致死者死亡，另向医管局提出为事故通报系统订立明确汇报程序等八项建议。玛丽医院尊重死因庭裁决，就事件诚意致歉，再次向死者家属致以深切慰问，同时已吸取教训，承诺会透过持续的质素改善机制。
死者祁枝一六年五月十九日入住玛丽医院接受电脑扫描检查，其后因在病房内跌倒而需进行髋关节手术。惟祁术后出现急性心肌梗塞，转至深切治疗部。当值护士何诺晞于二十七日，在祁尚于坐着姿势下拔除三腔血液透析导管，引致静脉空气栓塞，令祁再度急性心肌梗塞，延至三十日离世。

何官引导陪审团时指，假如陪审团认为祁心肌梗塞一早出现，且已发展到危及生命的程度，医疗介入无法防止死亡发生，不论治疗上有否疏忽、延误等，均需裁定祁死于自然。相反，若果陪审团认为祁心肌梗塞不会致命，但因错误拔喉姿势、大量输血等事件导致病情恶化及死亡，则可裁定死于不幸。倘若上述推论不符，最后可选择死因存疑。
玛丽医院承诺改善机制

陪审团退庭商议约四小时后，一致裁定祁死于不幸，并向医管局提出八项建议：医护填写入院风险评估表格后需经上司覆核，以确保妥善评估及填写；风险表格的各栏目加入清晰定义，以供医护进行适当的评估，如在「跌倒病史」选项清晰定义为一年内有否跌倒；就着早期医疗事故通报系统订立明确及清晰的汇报程序，如有需要，报告内容应予家属得悉；病人联络主任应在三日内收到通报系统报告，并主动联络家属作出跟进；医生在指示护士进行高风险医疗程序时，应提点护士，并进行充分沟通；若曾经出现医疗事故，或者进行风险较高、不常进行的医疗程序，局方应举行定期培训；增加深切治疗部人手，在进行高风险及繁复的医疗程序时，安排其他人陪同及协助；院方可定期透过电邮等提醒医护有关高风险医疗程序的指引。

死者儿子祁志辉裁决后表示满意裁决结果，儿媳祁太则认为男护士何诺晞依然回避错误，批评医管局往往以人手不足作为藉口，「唔系一句『人手唔够』就推晒啲责任」。玛丽医院对事件感到难过，事发后已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处呈报，并按程序成立根源分析委员会，深入检视个案的各项临处理，病人联络主任事后已尽力与死者家属保持密切沟通及提供适切协助，深切治疗部在事故发生后亦已即时为护士加强拔除导管的培训及临督导，确保有关医疗程序安全进行。

案件编号：死因研讯三〇三——二〇一六。