注射抗凝血药后抽活肝死亡 玛嘉烈医院指医护沟通不足

玛嘉烈医院就早前公布一宗涉及抽取活肝组织化验的医疗风险警示事件公布调查结果，指一名深层静脉血栓的男病人注射抗凝血药后，再经内科医生抽取活肝组织后死亡。结果显示，各临床团队沟通不足，以及在进行抽取活肝组织程序前，医护人员没有收到提示病人是否使用抗凝血药。

院方指，一名于深切治疗部留医的60岁男病人，因其深层静脉血栓的情况，获处方抗凝血药治疗。在1月9日下午3时，深切治疗部如常为病人注射抗凝血药后，于下午5时，内科医生为病人抽取活肝组织作化验，以确定病人肝酵素上升原因。病人于当日晚上肝脏出血并出现失血性休克，接受多次放射检查及介入性抢救无效，于1月12日离世。

院方续指，一般而言，抽取活肝组织前最少24小时，应该要停止注射抗凝血药。

院方事后成立委员会调查，认为原因是在抽取活肝组织前，不同临床团队就抽取活肝组织的沟通不足，以及在进行抽取活肝组织程序前，医护人员没有收到提示病人是否使用抗凝血药。

委员会提出改善病人安全的建议，包括加强主诊团队及被谘询团队的沟通；订立一套临床抽取活肝组织的预备指引；及修订「临床程序安全核对表」，订明进行程序前，要核对病人整体的凝血状况，包括其凝血指数及是否刚接受抗凝血药物治疗。

院方已接纳相关报告及建议，并已向医院管理局总办事处呈交报告。有关个案已转交死因裁判官跟进。院方将向死者家人交代调查结果，并再次向死者家人致以深切慰问。