病人转房无驳氧气 伊院调查指护士欠沟通经验浅
2018-12-14 18:54
伊利沙伯医院发言人就较早前公布一宗病人转送病房期间氧气供应事件,今日公布调查结果及提出改善建议。在事件中,一名有长期病患男子在9月27日因严重急性肺炎入院,其后并发呼吸衰竭,需要呼吸机支援呼吸,并因病人情况一直未有好转,于翌日晚上转送深切治疗部。医护人员其后发现病人由内科病房转送深切治疗部期间,辅助病人呼吸的胶囊复苏器未有接驳氧气樽,病人延至9月30日死亡。
伊利沙伯医院事后透过医管局早期事故通报系统向医管局总办事处呈报事件,并成立根源分析委员会深入调查。委员会指,病房医护人员当晚需同时为另一名病情危殆的病人进行急救,而参与急救的护士对处理有关突发情况经验较浅。委员会又指,病人当时非常危殆,临床团队已尽一切努力拯救,并将病人尽快转送深切治疗部作进一步治理。面对突发情况的压力,医护人员因沟通不足,在运送病人前并没按一般程序检查及记录医疗仪器。由于病人病情的严重性及急速恶化,委员会认为即使没有发生上述病人转送事件,病人的临床情况亦可能没有显著分别。
委员会亦提出建议,包括医护人员于运送情况危殆病人前,必须适当检查及记录所需仪器;加强临床团队成员在运送病人期间的沟通及合作,以保障病人安全;以及医护人员在运送病人前,须先尽量稳定病人病情,如有困难时应向其他较资深的同事求助。
伊利沙伯医院则指,对病人离世感到难过,并向死者家属致以深切慰问。伊利沙伯医院已向死者家属解释调查结果,并继续保持沟通,会接纳委员会的调查结果及改善建议,并已向医院管理局总办事处呈交调查报告。
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