17月大肾积水男婴 遭医生错误注射多出9倍氯胺酮

医管局最新一期《风险通报》显示，一名17个月大男婴在医院接受药用氯胺酮注射时，医生误为男婴注射的氯胺酮高出9倍，结果氧气水平下降，被另一名医生发现事故，随即安排男婴送往儿科深切治疗部，最终男婴逐渐恢复知觉，没有出现任何并发症。医管局建议，医护人员须加强检查，确保药物、剂量、病人、程序及时间均是正确。
医管局今日公布最新一期《风险通报》，在今年4月至6月共报的4宗医疗风险警示事件，包括一宗手术／介入程序后遗留医疗物料在病人体内的个案；两宗住院病人自杀个案及一宗在错误部位施行程序个案。
另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有10宗，包括9宗药物事件及一宗错误辨识病人身分事件。其中一宗个案涉及一名17个月大患有肾积水的男婴，安排送至进行肾脏扫描。A医生起初为男婴处方镇静剂后无效，逐告知B医生对男婴进行药用氯胺酮注射。
惟期间A医生将50mg / ml的氯胺酮，误认为是50mg / 10ml的氯胺酮，并告知护士准备5ml氯胺酮。结果氯胺酮的浓度为250mg，而非预期的25mg（0.5ml），即注射的氯胺酮超出9倍，但却在注射器上标示氯胺酮浓度为25mg，并向男婴进行注射。
注射后男婴的氧气水平逐渐降低，B医生为男婴检查氯胺酮的浓度后，随即发现氯胺酮的浓度出错，即时停止有关的医疗程序，并将男婴转送至儿科深切治疗部。男婴其后逐渐恢复知觉，没有出现任何并发症。
医管局建议，医院需加强药物的检查，包括确保是正确的药物、剂量、病人、程序及时间。