首季7宗公院医疗风险通报 病人用喂食围巾上吊

医院管理局今日（27日）出版最新一期《风险通报》季刊，列出七宗医疗风险警示事件，包括五宗在病人体内遗留工具或物料的个案；一宗住院病人自杀死亡个案和一宗掳拐婴儿事件。自杀事件涉事老翁年逾六旬，因为跌倒入院，医管局指病人住院期间情绪稳定，但他在住院第9日凌晨用喂食袍吊颈自杀，并留有遗书，抢救后不治。医管局发言人称已深入检讨及汲取经验，免重蹈覆辙。

该名老翁本身有长期病患及大小便失禁，因跌倒导致发烧及背痛，需要留医。入院时评估他的精神状态稳定，没有自杀倾向。病人因呼吸道感染以及尿道感染获处方抗生素，以及获安排接受物理治疗，期间未发现有精神问题。

至入院第9天的凌晨约2时，病人被发现利用喂食围巾绑在病床边的手拉架上吊，床前桌子留有遗书，院方曾为病人急救后转入深切治疗部留医。院方指电脑扫描显示病人有缺氧性脑部损伤，在上吊后7天不治。医管局指若病人自理能力稍逊，便会安排他们穿上喂食袍，避免弄脏衣服，吃完饭会收回。事件显示喂食围巾的两条长绳有潜在风险，建议应以另一种设计取而代之。

《风险通报》另一宗个案是产妇擅自带初生婴儿离院。事件中一名紧急剖腹的产妇已获批准出院，当时一名上午更的助产士将出院所需文件交给病人，但未有完成出院手续，下午更的助产士发现病人与初生女婴不在病房内，怀疑有人掳走，于是在院内搜索。院方其后成功致电病人回医院完成办理出院手续。

事件揭示职员与病人或家属间有沟通不足，病房职员未有解释清楚出院程序，同时，女婴身上的保安手带亦未有在她们离开病房时发出警示，反映保安系统有漏洞，医管局建议应搜购更好的保安手带系统取代，亦要加强病房保安措施。

此外《通报》亦列出按重要风险事件类别呈报的个案，包括19宗错误处方药物事件，及一宗错辨病人身分事件。