医管风险通报︱医生标错胸膜穿刺手术位置 5.5厘米引流管遗病人体内

医院管理局今日（25日）出版新一期《风险通报》季刊，内容指公立医院在本年度第二季，即4月至6月期间，呈报了5宗医疗风险警示事件，分别涉及3宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、1宗错误部位施行程序个案及1宗其他类别个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有24宗药物事件。

手术后5.5厘米引流管被遗留在病人体内。风险通报图片

公立医院在本年度第二季，即4月至6月期间，呈报了5宗医疗风险警示事件。资料图片

个案分别涉及3宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、1宗错误部位施行程序个案及1宗其他类别个案。资料图片

《通报》中亦有24宗根据重要风险事件类别呈报的药物事件。资料图片

个案分别涉及3宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、1宗错误部位施行程序个案及1宗其他类别个案。资料图片

有3宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案。资料图片

错误部位施行程序个案中，涉及一位左侧胸腔积水的转移性肺癌患者，医生A原定在病人左侧胸部进行胸膜穿刺手术，并签署了同意书，惟未有标示位置，同意书中错误地把手术位置写成「右侧胸部」，随后医生B错误地在病人右胸进行手术，发现问题后随即停止手术程序，病人左侧胸膜穿刺手术最终顺利完成。

至于3宗病人体内遗留工具或医疗物料个案，其中1宗涉及在第四期子宫颈癌病人阴道内遗留纱布，两周后才取出；另1宗涉及腰椎融合手术患者，术后第4天发现其体内被遗留了5.5厘米的引流管，需再次做手术取出；另有1宗涉及进行左髋关节置换手术的病人，因手术途中软轴碎裂，金属碎片在术后遗留于施术位置，其后医院在病人覆诊期间发现其体内的6毫米金属碎片，该病人选择保守治疗。

另外，《通报》亦提到一名四肢瘫痪、需要使用鼻胃管进食的男病人，被发现鼻胃管留在左支气管内。医管局指，护士在喂食前透过酸硷测试确认鼻胃管的位置，但病人可能有感染性胸腔积液，导致酸硷测试出现假阳性结果。