博爱医院移除59岁女卵巢子宫 覆检揭无患癌 院方确认样本与另一患者混杂
2024-03-15 17:46
博爱医院发生严重医疗事故。一名59岁女病人活组织化验样本,与一名70多岁患癌病人样本混杂,导致化验结果出错,误诊为有子宫内膜癌,病人其后进行子宫移除手术,移除输卵管及两边卵巢。院方术后覆检病人手术期间切除的组织,方发现病人未患癌,涉事两名持牌化验师正休假,暂时调离化验相关工作。 新界西医院联网总监王耀忠向病人致歉,称明白事件对病人身心带来很大影响,会安排根源分析委员会找出事件原因。
涉事两员休假 暂时调离化验职务
博爱医院行政总监庄义雄表示,该病人今年1月5日因收经后阴道出血到博爱医院日间妇科中心求医,医生在其子宫抽取样本化验,样本同日送到博爱医院病理部化验,到1月18日收到病理报告,当中显示有癌细胞迹象,有子宫内膜癌的情况。他指,医疗团队随即通知病人,商讨治疗方案,病人今年2月底获安排在屯门医院进行子宫移除手术,移除两边输卵管及卵巢,并抽取部分淋巴细胞化验。
屯门医院及博爱医院病理学部部门主管麦兆铭续称,59岁和70多岁病人均于1月5日到医院日间中心采样,两者采样时间相差约半小时,而样本亦是在同一日送往医院化验室。而59岁病人手术时取得的样本,在术后当晚已送抵博爱医院化验室,惟反覆检查后未发现癌细胞,情况异乎寻常。部门于是进行深入调查,包括翻查事故当日化验室闭路电视,并将怀疑污染样本进行分子化验以检视DNA,证实两个样本有混杂情况,令化验结果有严重偏差。
他指,化验工序牵涉很多人手,样本混杂的实际成因要待根源分析调查委员调查,但暂没有发现成因涉及跌碎样本瓶或其他设备。
收经后阴道出血 确信病理报告真确
屯门医院及博爱医院妇产科部门主管梁浩基表示,病人最初在博爱医院进行了超声波、子宫颈及抽取子宫内膜检查,检查结果正常;惟病人收经后阴道出血,已有患癌风险,加上化验报告结果是有子宫内膜癌症,非其他类型癌症,故医学团队确切相信病理报告的真确性。
他解释,其他检查只属辅助性质,不能完全取代临床病理报告,而病理报告属临床诊断的「黄金标准」,「病理报告系最精准,最仔细,喺显微镜下睇病人组织,确切地话俾你听有冇癌细胞,以及癌细胞嘅类型。」他指,越早安排癌症病人做手术对病人好处越大,病人再抽取组织检查或有风险,加上化验需时或延误诊治,因此一般不会重复相同测试。
院方安排临床心理学家跟进病人
对于病人目前情况,梁浩基指子宫切除手术过程顺利,病人于本月1日出院,而院方昨晚证实化验报告出错后,今日已安排与病人及其家属会面,详细解释情况,病人对情况「明白,但有情绪」,故院方安排病人个案经理及临床心理学家跟进其生理及心理情况。他强调,病人今日下午进行的超声波测试结果正常,往后会在专科门诊覆诊,团队会进行一切适当治疗;至于另一位70多岁病人则正于肿瘤科,事故未有延误其治疗。
根源分析委员会八星期内交报告
博爱医院已成立根源分析委员会,就事件成因作深入调查及作出改善建议,委员会将于八星期内完成报告并提出改善建议,报告会呈交医院管理局总办事处。委员会成员名单如下︰
主席:
陈玉清医生
广华医院病理部顾问医生
成员:
侯立文医生
新界西医院联网质素及安全部服务总监
麦兆铭医生
屯门医院/博爱医院/天水围医院病理部部门主管
卓华医生
伊利沙伯医院病理学部副部门主管
周雪明医生
医院管理局总办事处质素及安全部高级行政经理(病人安全及风险管理)
黄志强先生
基督教联合医院病理部部门经理
记者 萧博禧
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