明爱就去年11月未开氧气樽事故发报告 揭医护角色不清 提5建议防再出事

明爱医院就去年（2023年）11月27日一名79岁男病人在转往深切治疗部期间氧气樽气阀未开启并离世事故，公布根源分析报告，指今次事故涉及多个原因，并提出5项改善建议。 

医院已向家属解释报告并致歉

医院发言人指，院方在事后公布事件及成立根源分析委员会分析成因，认为多个因素同时出现于今次事件，包括于运送危殆病人前，负责准备监测仪器设备及氧气樽的人员角色及责任不清晰，部分准备工作由其他医护人员协助，亦有医护人员仅在出发前才加入协助运送病人，导致离开病房前的临床交接工作不足。另外，涉事型号氧气樽的气阀和氧气流量调节阀之间有可能出现潜在空间，即使氧气阀关闭，惟开啓氧气流量调节阀时，残留在潜在空间的氧气可能会产生气流声音误导医护人员。此外涉事病房不常运送危殆病人，相关的在职重温培训亦不足够。 

事故发生后明爱医院召开记者会交代。资料图片

明爱医院成立根源分析委员会，分析今次事故成因。资料图片

事故发生后明爱医院召开记者会交代。资料图片

报告建议就涉事型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题，向医管局总办事处反映。资料图片

报告建议就涉事型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题，向医管局总办事处反映。资料图片

委员会就事故提出5项改善建议，包括加强为需要使用氧气樽和参与运送危殆病人的医护人员提供在职重温培训；第二，明确划分医护人员在准备阶段和运送危殆病人过程中的角色，在出发前应检视病人情况，并在适当情况下谘询有经验的团队，例如深切治疗部。 

第三，委员会建议在运送危殆病人过程中，应填写运送病人表格和检查清单，做好临床交接和文件记录程序，并优化管理培训，加强团队在处理危殆病人过程中的沟通；第四，就该型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题，向医管局总办事处质素及安全部反映意见；以及医院部门应确保在氧气樽存放地点张贴使用氧气樽的海报，及在每支氧气樽上挂上提示卡。 

发言人表示，院方会落实执行有关建议，并已与家属会面，解释报告的内容，亦再次就事件致歉和致以深切慰问，医院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。同时，院方亦已向医管局总办事处呈交报告。 

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