威院早产婴死亡事故︱调查报告：护士现「无意盲点」 疏忽没开启管道活栓

威尔斯亲王医院发生早产婴儿死亡事故，院方承认临床处理有缺失。院方今（11日）交代根源分析委员会报告，根源分析委员会主席霍泰辉表示，事故根本原因为当急救一个连接多条药物输液管、被大量医疗设备和保温箱包围的危重婴儿时，护士尽管有跟足指引，但对一个关闭的三路活栓，护士存在「无意盲点」，即「他看到等于没看到」或「以为没事」。

霍泰辉指事件罕见：「我做了几十年新生儿深切治疗部，都是第一次见到因为栓无开，令婴儿得不到药。」

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左起：新界东医院联网质素及安全部服务总监庾慧玲医生、威尔斯亲王医院行政总监锺健礼医生、根源分析委员会主席霍泰辉教授。陈极彰摄

威尔斯亲王医院行政总监锺健礼医生。陈极彰摄

新界东医院联网质素及安全部服务总监庾慧玲医生。陈极彰摄

根源分析委员会主席霍泰辉教授。陈极彰摄

根源分析委员会主席霍泰辉教授。陈极彰摄

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事故中，输注仪器50分钟后才发出警示。霍泰辉指，仪器并无问题，但有局限，当滴注份量少，要长时间才触发警示；另外是三路活栓的设计令医护难以立时辨识输注流向。

霍泰辉表示，委员会就事故作出5点建议，包括：

1. 在临床指引中加入手触检查输液管的程序，确认输注管畅通及三路活栓已开啓；
2. 在新生儿深切治疗部的高警戒药物独立双重核查程序中，加入检查输液管畅通的步骤；
3. 与输注仪器供应商商讨改善触发阻塞警示的可行方法，并提醒医护人员注意有关局限性；
4. 探讨缩短新生儿深切治疗部输注仪器阻塞警示触发时间的可行方法；及
5. 探讨改善三路活栓设计的可行性。

新界东医院联网质素及安全部服务总监庾慧玲表示，医院已即时执行委员会建议，也正审视在压力调节、针筒大小等方面，探讨缩短输注仪器触发警示的时间。她又说，现在也与一些厂商商讨，以探讨会否将更佳设计的三路活栓引入医管局。

威尔斯亲王医院行政总监锺健礼再次向婴儿家属致以最诚恳道歉。他指昨日（10日）收到报告，已即时向父母解释，并通报医管局总部，院方接纳全部改善建议。被问到事故责任问题，他指医院责任最大，院方一定会负责。

「为何做完后没开到？检查时又没看到？」锺健礼指，事故根本原因是人为问题，院方有既定机制循人事调查跟进负责换药护士的责任。至于负责覆核的护士，他形容情况较特别，因该护士已跟足指引做覆核，因此不会跟进。

两名医生及负责覆核护士已复工

对于涉事4名医护，锺健礼称，在审视当时情况及根源委员会分析后，认为当中两名医生已尽力抢救婴儿及作适当临床应变，故两名医生及一名覆核的护士在主管评估适合复工后，已经复工。至于负责换药的护士在上月因压力辞职，院方有告知该名护士即使已离职仍会跟进人事责任。他补充，该护士在根源分析调查中表现主动及坦诚，协助找出事故原因。

锺健礼又说，昨日向婴儿父母解释报告时，父母有情绪，但他们都向根源分析委员表示感谢。他强调，这不代表家属不追究或原谅。他又承诺，若婴儿父母有需要，如死因裁判程序，或解剖后的解释，院方会进一步提供支援。

记者：萧博禧
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