威院为早产婴输强心药无开活栓 BB情况恶化离世

2023-06-15 00:14

威尔斯亲王医院发生严重风险事件。一名孕期不足28周的婴儿,六月十二日出生后,因早产及患有先天性心脏问题,获安排入住新生儿深切治疗部接受密切监察及治疗,并需要使用仪器辅助呼吸及输注强心药物,惟输注管的活栓没有开启,阻碍药物输注,导致婴儿情况恶化离世。

威院于(14日)深夜透过新闻稿公布事件。声明指,威院一名孕期不足28周的婴儿,六月十二日出生后,因早产及患有先天性心脏问题,获安排入住新生儿深切治疗部接受密切监察及治疗,并需要使用仪器辅助呼吸及输注强心药物。由于婴儿持续出现低血压情况,医护人员于六月十三日凌晨约三时,为婴儿调整强心药物处方,并设定仪器以每小时约0.3毫升速度输注,并逐步递增至每小时约0.7毫升速度输注。

输注仪器于凌晨约三时五十分发出警报,医护人员随即检查仪器,发现输注管的活栓没有开启,阻碍药物输注。医护人员立即调整活栓,重新为婴儿输注强心药物。婴儿其后情况持续恶化,于同日下午约四时离世。

威院表示非常关注事件,医院行政总监与医疗团队今日傍晚再次约见家人,详细解释事件经过,并就事件向婴儿家人致歉。威院向家人致以深切慰问,医疗团队及病人联络主任会继续尽力为家人提供支援及协助。

威院称,已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报,会成立根源分析委员会,详细调查事件经过。有关个案已转交死因裁判官跟进。

威院又指,初步检视事件后,即时采取措施避免再发生类似事件,包括提醒医护人员为新生婴儿输注药物时要加倍注意,例如检查输注管的活栓。由于输注份量及速度非常微少,必须确保输注仪器的设定合适。另外,本院亦会向代理商了解,提升新生婴儿输注药物的可行安全程序。

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