公院医疗事故首季7宗 打镇静剂疏忽儿童心脏骤停

2021-07-30 19:43
医管局今出版第最新一期《风险通报》季刊。资料图片
医管局今出版第最新一期《风险通报》季刊。资料图片

医管局今出版第最新一期《风险通报》季刊,陈列公立医院在本年第一季呈报医疗风险警示事件及重要风险事件。当中一宗涉及一岁多儿童,医生因在注射镇静剂期间没有考虑注射速度,导致儿童心脏一度骤停,事后要入深切治疗部治理。

7宗医疗风险警示事件,包括3宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、2宗住院病人自杀个案,及2宗在错误部位施行程序个案。另外,根据重要风险事件类别呈报的个案则有21宗,包括19宗药物事件,及2宗错误辨识病人身分。

其中一宗药物事件,牵涉一名一岁多儿童,等候转院期间出现呕吐、发烧及抽搐等症状,两名医生随即到场治理。其中一名医生为儿童提供两剂镇静剂「丹祈屏(Diazepam)」后,向另一名医生询问建议,另一名医生建议使用另一款镇静剂「苯妥英(Phenytoin)」。首名医生遂计算剂量,惟未有考虑注射速度。儿童用药后,立即心跳过慢,其后更心脏骤停。经抢救儿童恢复心跳,随即被送往深切治疗部治理。

另外有一宗错误部位施行程序个案涉及白内障患者。患者右眼需要接受白内障手术,医生事前在右眼位置已写上标示。然而在眼内注射后,医生护士意识到相关程序在左眼施行。医生随即检查,病人情况稳定,视力亦无出现影响或其他后遗症。医生其后向病人阐明情况,病人愿意继续手术,手术最终顺利完成。

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