医管局将扩展处方系统 保障病人安全及防医疗事故

医疗事故发生，打击市民对公院服务的信心。为减少同样事件再次发生，医院管理局均会就事件提出改善建议，务求「转危为机」。惟措施推行多年仍未能完全避免医疗事故发生，医管局总行政经理何婉霞表示，局方对此未言放弃，「我们无论怎样都会继续想办法。」局方来年亦继续扩展住院病人药物处方系统（IPMOE）及手术室数码图像计划，加强保障病人安全。

据医管局文件显示，由前年10月至去年9月所呈报的医疗事故共74宗，当中24宗为严重医疗事件（SE），其馀则为重大风险事件（SUE）。24宗严重医疗事件中，以手术后在患者体内遗留的器械或其他材料的事件最多，占15宗；而住院自杀死亡占有5宗；涉及在错误患者或身体部位进行医疗介入程序则占有两宗。

为减少医疗事故发生，医管局均会成立根源分析委员会，其在8周内会向医管局提交调查报告并提出建议。以2017年伊利沙伯医院一宗医生涉左右不分、开错脑事件为例，当时医生要为一名右脑血管瘤出血的五旬妇人紧急开脑，惟其却误打开女患者的左颅骨，直至手术开始后，麻醉科医生手术中途取得电脑断层血管造影详细报告，才发现「开错脑」，幸病人并无受到严重或永久伤害。

当时根源分析委员会就事件提出多项建议，最终所有联网医院都有遵从建议，包括加入第二次「术前暂休」检查，在施刀前再次核对病人身分、手术位置等；及尽速上载电脑断层血管造影详细报告至临床资讯管理系统等。委员会主席东区医院神经外科部门主管彭佳源医生表示，当时第二次「术前暂休」检查只在港东联网的医院有做，事故后反成为推力，令所有联网医院都执行相关建议，减少同样事件再次发生。另外，现时做完电脑断层血管造影后，详细报告可在15至30分钟内上传至临床资讯管理系统，「让医生可以对住做手术。」

何婉霞表示，由于现时不少疾病都要跨部门跨专科处理，故要减少医疗事故须是推动文化的改变，「最重要是团队间互相提点，有怀疑就提一提对方」，而医管局亦有在事故后6个月检视委员会提出的建议在相关医院的执行情况。她续指，局方未来有望将住院病人药物处方系统（IPMOE）推展至复康医院，并在专科方面推展至急症室及深切治疗部，在药物方面推展至化疗药物，另外，手术室数码图像计划亦有望推展至眼科，方便不同联网传阅相关资料，「以前只靠纸版，很难寻找到想要的资料。」

局方未来亦有会在「HA GO」应用程式中，加入「换骹掂」程式，提醒相关患者手术前后要做什么运动及要注意的事项，实行「自己病自己管理」。