「入错线」因软件超荷载 报告指港铁及承办商无早调查属判断失误

港铁去年9月在东铁线新信号系统原定投入运作的前一日，指新系统有机会重复设定路线，即「入错线」，宣布暂缓使用系统。港铁公布新信号系统调查报告。报告指出，技术调查已找出「重复设定」的根本原因，并制定完整的技术解决方案。调查委员会确认「重复设定行车路线」并不涉及安全问题，但影响服务的可靠性。

技术调查指出，由于一个为港铁专门编订、为车务控制中心提供额外列车监控数据的新软件模块，令一个不涉及安全因素的软件模块出现超荷载的情况而引致。调查亦证实承办商最初提议「调整监控级别设定」的方法未能缓解「重复设定」的情况。

报告指出，由于港铁对「重复设定」对列车服务的潜在影响的敏感度不足，因而低估了技术复杂性，港铁未有要求承办商就「重复设定」及整体「自动行车路线设定系统」功能进行更详尽的分析和跟进。报告指出，纵使当时认为在现实行车中出现互锁或入错线的情况的机会轻微，惟可能性是仍然存在。港铁及承办商应更早就有关情况进行更详细的调查。如及早调查会意识到此情况还有其他、更深层次及更为复杂的根本原因。这有机会警觉到有需要就情况于港铁内部上报及向政府汇报。没有及时进行更详细的调査是一个判断上的失误。

「重复设定」会引致的全部后果在去年9月之前，并没有被明确阐明。调查委员会认为，港铁及承办商之间应就相关后果有更多沟通。去年9月12日之后进行的技术调査已找出根本原因，并正制定完整的技术解决方案。承办商和港铁理应于更早的时候便进行这项工作。

为了纠正因新软件程式引致的「重复设定」，承办商已经停用新软件程式、并提升了电脑硬件、提升了「自动行车路线设定」的软件程式，为避免出现错误设定行车路线的情况提供了额外保障。

港铁聘任的独立安全评估顾问，确认技术调查正确找出根本原因，也确认纠正措施已成功解决问题，亦确认所有已知的信号系统性功能改进事项并不涉及安全问题。系统纠正后经现场测试，亦确认有效。

报告指出，早在承办商首次表明立场，「强烈建议」在展开混合车队营运前实施「列车监控与追踪」级别设定调整时，就应该尽快上报。不过委员会没有发现港铁或承办商刻意隐瞒的证据。

委员会建议，港铁应检视项目综合管理系统和工程文件的流程，并提供清晰指引需明确阐明发生情况的可能性及其影响;列出实施拟议变更所带来预期可量化的成效及改进;以及建议变更的实施时机及选择该时机的理据。

港铁应加强员工培训，除了现时针对安全的培训之外，亦应提升在公众关注、有效沟通、服务质量及可靠性的重要性等方面的敏感度和认知。修订项目综合管理系统，令在寻求独立安全评估顾问和独立审查员的支援、内部上报及通报等方面的准则更加清晰。

委员会建议，应加强港铁内部的第二道防线。调查委员会强烈支持最近新増的服务可靠性报告，以配合现有的系统安全报告，确保政府部门将来可更充分了解所有与可靠性有关的重要情况。