(星島日報報道)醫管局昨公布最新一期《風險通報》,指上年第四季共錄得五宗嚴重醫療事件及二十九宗重大風險事件,總數較上年第三季一樣。其中一名八日大男嬰的體重被誤當是四十公斤被注射較標準多十一倍的嗎啡,導致男嬰進入沉睡狀態,幸得另一名醫生發現情況並注射解毒劑,男嬰在出生後二十三日出院。另外一宗醫院調轉兩名病人身分,導致一名不需要洗腎的病人被安排洗腎,另一名病人就延誤治療。

  《風險通報》表示,一名僅有三點二八公斤的新生男嬰,在出生第八天進行心臟手術後轉送深切治療部留醫,期間護士錯誤將男嬰當作體重多於四十公斤,醫生未有為意,依照指引為嬰兒注射二十毫克嗎啡。直至另一名醫生檢查時,發現嬰兒處於沉睡狀態,才發現男嬰被注射的嗎啡劑量為每小時每公斤一百二十二微克,較二至五公斤嬰兒的標準上限為每小時每公斤十至四十微克,高出最多逾十倍。醫生為男嬰處方解毒劑,及停止注射嗎啡和麻醉劑,嬰兒結果留院多十五日才出院。

  《風險通報》認為,事件反映醫護人員對嗎啡的劑量並不熟悉,電腦並沒有出現明顯的警告標誌,建議醫護人員應就劑量等各樣事項進行覆核,亦應重新設計用藥指引。

  另外一宗嚴重醫療事件涉及調轉病人身分,一名腎功能不全的病人,因呼吸衰竭被送往深切治療部,病人已接受連續性腎臟替代治療,並沒有洗腎需要;另一名病人因急性腎病須插入導管進行洗腎。但結果原本不需要洗腎的病人,被送往洗腎,及後醫護人員才發現文件出錯,遂安排另一名需要洗腎的病人進行洗腎。

  報告認為,手術介入的程序並沒有設立預約系統,而醫療人員對程序的概念不足,日後必須核實病人身分,並得到病人同意才進行程序。

  《風險通報》又披露另一宗事件,一名患有妄想性的病人參加精神科職業治療的培訓時,突然衝出廁所並跑出醫院,不久被發現掛在醫院附近住宅大樓的架上,送院後證實不治。報告建議,精神科職業治療部門應安裝門禁系統,防止病人走失。